心肺運動試驗對于冠狀動脈微血管病變的診斷作用研究

王彥新，耿 禎，劉振華

(長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院 心血管內科,吉林 長春130117)

心肺運動試驗(CPET)作為一種全面、客觀、無創的檢測手段，在冠心病(至少一支主要冠狀動脈或其主要分支內徑狹窄≥50%)的診斷、嚴重程度、療效評價及預后康復方面的作用已得到廣泛認可[1-3]。本研究通過分析50例冠狀動脈微血管病變(CMD)患者CPET相應指標，為冠狀動脈微血管疾病診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 對象

2019.03-2020.02長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院確診CMD的患者50人，根據冠狀動脈造影結果，分選出冠狀動脈正常組A組(25人)以及冠狀動脈輕度狹窄組B組(管腔狹窄<50%)(25人)，對照組C組為體檢健康人群(50人)。

1.2 診斷標準

(1)具有典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳；(2)有心肌缺血的客觀證據存在(如：平板運動心電圖顯示缺血性ST-T改變)但常規心臟彩超提示無節段性室壁運動異常；(3)冠狀動脈造影顯示心外膜下冠狀動脈正常或狹窄<50%，且除外冠狀動脈痙攣引起的心絞痛。

1.3 方法

采用席勒CS-104，由相關專業人員進行測試，連接好心電、血壓、血氧監測及面罩，調整好踏車高度，開始進行癥狀限制性心肺運動試驗。被測試人員靜息3 min，無負荷運動3 min，踏車轉速控制在55-60轉，然后根據受試者的性別、年齡等個人功能狀態情況，確定功率以10-30 W/min速度遞增，并將出現終止癥狀或者疲勞終止的整體負荷時間控制在8-12 min。出現以下癥狀，即終止試驗，具體癥狀：出現最大心率、典型心絞痛癥狀、呼吸困難、極度疲勞、心電圖無Q波導聯出現ST段抬高>1 mm持續2 min以上、J點后60-80 mm ST段水平壓低或下斜型壓低持續2 min以上，或惡性心律失常、中樞神經系統癥狀(如共濟失調、眩暈或暈厥)、低灌注癥狀(發紺或蒼白)、隨著功率遞增血壓下降>10 mmHg、運動血壓收縮壓超過250 mmHg、舒張壓超過115 mmHg。對三組人員進行癥狀限制性CPET試驗，記錄試驗數據。記錄他們在CPET當中的峰值攝氧量(VO2peak)，無氧閾(AT)，氧脈搏(VO2/HR)，攝氧量與功率的比值(ΔVO2/ΔWR)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 CMD組與對照組的CPET結果

與對照組相比，CMD組中，VO2peak，AT，VO2/HR，ΔVO2/ΔWR存在統計學差異(P<0.05)。兩組間BMI指數相比，無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 CMD組與對照組的CPET結果

2.2 冠狀動脈正常組A組與冠狀動脈輕度狹窄組B組CPET指標

冠狀動脈正常組A組與冠狀動脈輕度狹窄組B組各指標對比，均無明顯差異，無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 冠狀動脈正常組A組與冠狀動脈輕度狹窄組B組CPET指標

3 討論

CMD源于微血管功能和結構的改變，與內皮功能障礙有著最強的相關性[4]。其主要的功能機制包括NO生物利用度降低和ET-1血管收縮張力增高，目前發現的結構機制包括小動脈向心性重構和血管稀疏[5-6]。以上機制共同作用，促使冠狀動脈小血管阻力增加和最大心肌灌注量減少。根據心肌缺血級聯反應，隨著心肌氧供與需求不匹配時的時間越長，產生的心肌缺血進行性表現越嚴重，出現血管功能障礙，小血流灌注減低，心肌細胞代謝改變，舒張功能減低，心外膜灌注減低，局部運動障礙，ECG改變。如果相應檢查可以提前獲知相關灌注上的改變，就可以更加敏感地診斷這種缺血狀態。

VO2peak是峰值攝氧量，通常代表當前情況下機體的最大攝氧量[7]。在心源性因素中，影響峰值攝氧量的主要因素是心排出量，在達到峰值攝氧量的狀態下，最大動靜脈氧差假定恒定，那么攝氧量的變化也就反映著心排出量的變化，可以反映心臟的收縮能力。無氧閾值AT，也稱之為乳酸閾值、氣體交換閾值或通氣閾值，當功率增加到一定程度時，組織對氧氣的需求超過了供給，這時就需要無氧代謝的參與，在這個過程中攝氧量仍然還在上升，血液中乳酸，二氧化碳通氣當量也都驟然升高，此時人就需要快速增加通氣量來進行氣體交換，來應對運動所誘發的乳酸中毒，所以AT能夠反應受試者最大有氧運動能力，是反映心肺功能，運動耐力，機體氧的利用能力的良好指標[8]。VO2/HR反映心臟每次搏動的氧輸送量，代表心臟每次射血的供氧能力，客觀反映心臟的泵血能力。ΔVO2/ΔWR，主要反映運動過程中，攝氧量對于運動負荷的應答，稱為單位功率攝氧量。對于運動負荷中出現平臺甚至下降都可反映心肌缺血。

本研究結果顯示，冠狀動脈微血管疾病患者在心功能尚可的情況下，運動耐量已經出現下降，主要表現為VO2peak，AT的下降,峰值水平下VO2/HR，ΔVO2/ΔWR的水平下降，主要是因為心臟存在功能上的缺血。針對冠狀動脈微血管病變，無明顯心外膜冠狀動脈阻塞的情況下出現功能性缺血，CPET具有更高的特異性和敏感性，可以幫助后續的診斷和治療，具有一定的參考依據。