MRI測(cè)量的TT-RA和TT-TG在髕骨脫位診療中的作用

沈邦偉，陳 偉，李子豪，韓 浩，黃 濤，羅 旭，張津瑞

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長(zhǎng)春130033)

髕骨脫位治療包括骨性處理，如滑車成形和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)(TTO)[1-2]。在計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)上測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)到股骨滑車溝的距離(TT-TG)>20 mm是TTO處理的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而，對(duì)滑車發(fā)育不良的患者，滑車最低點(diǎn)很難定位[4]。而髕骨脫位的患者中滑車發(fā)育不良十分常見[5]。同時(shí)，CT測(cè)量可能會(huì)受到軟骨厚度的影響而失真。因此，近年來多用后髁的“羅馬拱門”(RA)最高點(diǎn)代替滑車最低點(diǎn)[6]。髕骨脫位損傷常需要磁共振成像(MRI)對(duì)軟骨及韌帶等軟組織進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。盡管TT-TG可能在CT和MRI之間不能直接互換[8]，但其可靠性已被證明[7,9]。脛骨結(jié)節(jié)到股骨“羅馬拱門”最高點(diǎn)的距離(TT-RA)在MRI上測(cè)量的可靠性及其用于髕骨脫位的診斷能力鮮有報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧收集2015-2019年診斷為髕骨脫位的47名患者47例膝關(guān)節(jié)和32例健康膝關(guān)節(jié)(無下肢疼痛及損傷病史)的MRI影像資料。納入研究的髕骨脫位患者及健康人均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史及膝關(guān)節(jié)骨折史，平均隨訪時(shí)間3年。病例組的平均年齡為(22.17±11.37)歲，男性22名(46.8%)，女性25名(53.2%)。其中復(fù)發(fā)性脫位15名(31.9%)，初次脫位后無再發(fā)者32名(68.1%)。健康對(duì)照組的平均年齡為(34.06±14.00)歲，男性19名(59.3%)，女性13名(40.7%)。病史詢問及影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量均由專業(yè)骨科醫(yī)生進(jìn)行，兩位測(cè)量人員測(cè)量時(shí)間間隔1周，取兩次測(cè)量的平均值。

1.2 方法

1.2.1TT-TG測(cè)量方法 在本院計(jì)算機(jī)影像系統(tǒng)中，選擇膝關(guān)節(jié)MRI橫斷面，識(shí)別軟骨滑車最低點(diǎn)和脛骨結(jié)節(jié)上髕腱插入中心點(diǎn)，選取顱側(cè)第一張描繪完整軟骨覆蓋的滑車平面，定位滑車最深點(diǎn)(圖1)。選取足側(cè)一張描繪髕腱完全附著在脛骨結(jié)節(jié)的平面，連接兩邊髕腱的最外側(cè)，并通過脛骨結(jié)節(jié)向髕腱最外側(cè)的連線做一條中間垂直線，交點(diǎn)為髕腱插入中心點(diǎn)(圖2)。顱側(cè)第一張描繪完整軟骨覆蓋的股骨后髁做切線，過上述2點(diǎn)做切線的垂線，測(cè)量?jī)蓷l垂線間的距離[7]。

1.2.2TT-RA測(cè)量方法 脛骨結(jié)節(jié)上的髕腱插入中心點(diǎn)選取方法同上(圖2)。而羅馬拱門(后髁窩)最高點(diǎn)和后髁切線的選取(圖1)，要求是顱側(cè)第一張呈現(xiàn)良好軟骨覆蓋的后髁及完整的羅馬拱門。取距離后髁切線最遠(yuǎn)的羅馬拱門高點(diǎn)，過這一點(diǎn)做后髁切線的垂線，測(cè)量過髕腱中心點(diǎn)做的垂線和過羅馬拱門高點(diǎn)做的垂線間的距離即為TT-RA[6-7]。

圖1 股骨側(cè)滑車最低點(diǎn)和羅馬拱門最高點(diǎn)的定位圖示

圖2 脛骨側(cè)髕腱插入中心點(diǎn)定位圖示

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的分析都是由SPSS 23.0版本完成，病例組和健康對(duì)照組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析差異。健康人和患者數(shù)據(jù)分析兩種測(cè)量方法診斷髕骨脫位的能力，患者初次無再發(fā)及復(fù)發(fā)性脫位數(shù)據(jù)分析兩種方法預(yù)測(cè)脫位復(fù)發(fā)能力。分別繪制ROC曲線(曲線下面積大于0.7說明有診斷價(jià)值)，并得出有診斷意義的臨界值及其對(duì)應(yīng)的特異性和靈敏度。根據(jù)滑車發(fā)育不良不同分類的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)價(jià)測(cè)量者之間的差異(ICC>0.75被認(rèn)為不同觀測(cè)者間差異小)。

2 結(jié)果

2.1本次試驗(yàn)中，病例組(15.37±5.17)mm和對(duì)照組(10.77±3.5)mm的TT-TG有顯著差異(P=0.021<0.05)。病例組(19.31±4.95)mm和對(duì)照組的TT-RA(14.94±3.47)mm有顯著差異(P=0.033<0.05)。

2.2診斷髕骨脫位的ROC曲線顯示，TT-TG的曲線下面積為0.768，其診斷臨界值為15.02 mm，對(duì)應(yīng)靈敏度為57.4%，特異度為87.5%。TT-RA的曲線下面積為0.752，臨界值為16.58 mm，對(duì)應(yīng)靈敏度為72.3%，特異度為75.0%。預(yù)測(cè)髕骨脫位復(fù)發(fā)的ROC曲線顯示，TT-TG的曲線下面積0.733,臨界值為19.05 mm時(shí)，靈敏度為60.0%，特異度為93.7%。TT-RA的曲線下面積0.778，臨界值為23.43 mm時(shí)，靈敏度為66.7%，特異度為96.9%。詳見圖3、圖4。

圖3 TT-TG與TT-RA診斷髕骨脫位能力的ROC曲線

圖4 TT-TG與TT-RA預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性髕骨脫位能力的ROC曲線

2.3滑車發(fā)育情況(Dejour分型)，正常3人，A型9人，B型10人，C型20人，D型5人。TT-RA在各型中均表現(xiàn)穩(wěn)定，而TT-TG在D型和C型中穩(wěn)定性明顯差于TT-RA，其中C型的觀察者間穩(wěn)定性是不合格的。見表1。

表1 TT-TG與TT-RA在不同滑車發(fā)育不良分型中對(duì)應(yīng)的ICC值

一般認(rèn)為ICC值大于0.75，不同測(cè)量者間差異小，數(shù)據(jù)穩(wěn)定[10-11]。

3 討論

本試驗(yàn)重點(diǎn)研究了MRI上TT-TG和TT-RA診斷脫位和預(yù)測(cè)脫位復(fù)發(fā)的能力。同時(shí)發(fā)現(xiàn)TT-RA在C型滑車發(fā)育不良中可以對(duì)TT-TG的診斷作用做出補(bǔ)充，初步探明了兩種方法在MRI上指導(dǎo)手術(shù)治療的臨界值(預(yù)測(cè)脫位復(fù)發(fā)臨界值)，其手術(shù)糾正程度可以參考髕骨脫位的診斷臨界值，防止矯正過度。MRI上測(cè)量還可以解決軟骨滑車表面最深點(diǎn)和髕腱插入中心之間的“功能性TT-TG”，而不是單純依賴骨滑車溝。使用髕腱的中心而不是脛骨結(jié)節(jié)的最前點(diǎn)似乎更合理，因?yàn)轶x腱的中心是髕骨向近端拉動(dòng)的方向，這是一種更符合生理的測(cè)量[12]。

TT-TG是最早被提出并廣泛應(yīng)用的指導(dǎo)TTO手術(shù)的指標(biāo)，但其一直存在局限性，比如受影響于發(fā)育不良的滑車。因此單純依賴該指標(biāo)處理脛骨結(jié)節(jié)有失準(zhǔn)確[4]，Seitlinger就提出了TT-PCL，將滑車最低點(diǎn)換為后交叉韌帶，這樣可以不受滑車發(fā)育不良影響，而且單純反映脛骨結(jié)節(jié)側(cè)移情況[13]。但是在后續(xù)的診斷能力研究中其表現(xiàn)不佳，在對(duì)比TT-TG和TT-PCL對(duì)髕骨脫位復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)能力的研究中，TT-TG優(yōu)于TT-PCL[14]。同樣，一項(xiàng)比較髕股脫位患者和前交叉韌帶撕裂患者膝關(guān)節(jié)磁共振成像的研究發(fā)現(xiàn)，TT-TG的ICC甚至優(yōu)于TT-PCL[15]。此外，MARK在研究中提出與TT-TG距離≥20 mm相比，TT-PCL距離≥24 mm可能對(duì)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)性較低[16]。此外還有人提出測(cè)量股骨外側(cè)髁以外的肌腱寬度(PT-LTR)，雖然其在預(yù)測(cè)脫位上表現(xiàn)尚可，但PT-LTR距離的測(cè)量不能提供手術(shù)治療的指導(dǎo)，因此限制了它的實(shí)用價(jià)值[10]。最近提出的新方法TT-RA[6]，其在CT上的診斷能力良好及觀察者間數(shù)值穩(wěn)定，其臨界值為 26 mm。從本文的結(jié)果來看，MRI上的TT-RA臨界值更小，為23.5 mm。這和對(duì)比TT-TG在CT和MRI上數(shù)值差異的研究結(jié)果類似，MRI上測(cè)量出TT-TG的平均值和診斷臨界值都比CT得到的數(shù)值更小[7-8]，這種差異可能是軟骨厚度引起的。因此，MRI測(cè)量TT-TG和TT-RA相較于CT可能更容易避免軟骨厚度的潛在影響。

綜上所述，本研究表明MRI上測(cè)量的TT-TG與TT-RA對(duì)于髕骨脫位具有明確的診斷意義，且在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)中也表現(xiàn)了一定的作用。TT-TG的手術(shù)臨界值為19.05 mm。TT-RA并不能取代TT-TG，但是可以在滑車發(fā)育不良情況下對(duì)TT-TG做出補(bǔ)充，其指導(dǎo)手術(shù)的臨界值為23.43 mm。