強直性脊柱炎合并硬膜外血腫1例

劉澤平，范哲源，牛仁銳，饒少雄，柳萬國，顧 銳

(吉林大學中日聯誼醫院 脊柱外科，吉林 長春130033)

強直性脊柱炎(AS)是一種可引起中軸骨和骶髂關節融合破壞的炎癥性自身免疫性疾病[1]。AS累及脊柱時可導致頸椎融合僵硬及畸形，同時增加了脊柱脆性[2]，因此，AS患者發生脊柱骨折的風險較正常人顯著增加，即使是輕微的創傷也會導致不穩定骨折,以及出現脊髓損傷。脊髓硬膜外血腫(SEH)是一種罕見的可導致神經功能損害和永久殘疾的疾病，然而目前關于AS患者頸椎骨折合并SEH的病例鮮有報道，為此，本文報道1例AS頸椎骨折合并硬膜外血腫患者的診治過程。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男性，46歲，以“外傷后頸部疼痛伴活動障礙1天”入院?；颊哂?0年前確診強直性脊柱炎，后未行系統治療。?？撇轶w：患者平車推入病房，自帶導尿管，強迫高枕臥位，頸椎僵直，頸、胸椎后凸畸形，活動明顯受限。頸7棘突壓痛、叩擊痛陽性。雙上肢主要肌力Ⅲ級，雙下肢肌力0級。未見感覺平面。雙側肱二頭肌和肱三頭肌等生理反射均未引出。

1.2 輔助檢查C反應蛋白10.68 mg/L、HLA-B27檢測陽性。頸椎CT示(圖1)：頸椎順列整齊，曲度變直，椎體相互融合，部分椎間隙顯示不清；頸7椎體及雙側椎弓根骨質見骨折線。頸椎MR示(圖2)：頸5-胸1節段于T2W1可見椎管后緣低密度影，呈連續性壓迫硬膜囊。相應節段髓內見高信號。結合病史、查體及相關影像學診斷為：強直性脊柱炎、頸部脊髓損傷、頸椎骨折(頸7)和硬膜外血腫、Frankel C級。

A:CT可見椎板骨折;B:CT可見椎休骨折 A:頸椎MR矢狀位見硬膜外血腫；B.頸椎MR軸位見硬膜外血腫，壓迫脊髓

1.3 術前準備患者入院后行手術治療，推入手術室后，測量體溫為39.1℃，痰多無法排出，纖支鏡因體位無法吸痰，面罩高流量吸氧狀態下血氧92%左右，麻醉師建議暫停手術。于病房監護高流量吸氧，后血氧下降至80%，征求患者家屬同意及簽字后，急行氣管切開術，術后轉至急危重癥監護病房行進一步治療。

1.4 手術過程待患者病情穩定后，行后入路頸胸椎全椎板切除血腫清除+椎弓根螺釘內固定植骨融合手術。術中于頸4-7節段雙側椎弓根螺釘內固定，以咬骨鉗咬除C4棘突下緣、C5-T1棘突及T2棘突上緣。于C4-T1雙側關節突內緣以磨鉆打磨椎板，形成凹槽，擴大骨窗，槍鉗摘除黃韌帶后，可見暗紅色凝血塊覆蓋于脊髓表面。以神經剝離子將凝血塊與硬膜分離，使用吸引器吸除凝血塊后，沖洗并于雙側植骨床內植入適量自體骨。術中見硬膜完整。

1.5 隨訪情況術后繼續給予抗炎、霧化、吸痰、營養神經等相關對癥支持治療，復查見內固定位置良好，術后一周患者主動要求出院，返回當地醫院繼續治療?，F已術后三個月，復查頸椎MR，如圖3所示。隨訪患者家屬，述患者現一般狀態良好，已可自主咳痰，雙下肢肌力無，上肢主要肌力Ⅳ級，仍在恢復中。目前仍在隨訪過程中。

A:頸椎MR矢狀位;B:頸椎MR軸位

2 討論

AS是一種慢性炎癥性脊柱關節病，以骶髂炎和軸向關節病變為特征，并逐漸導致脊柱椎間融合和后凸。同時，由于廣泛的韌帶骨化使頸椎的彈性和適應性下降，骨性強直使椎骨骨量和骨質量下降，骨的脆性增加。因此骨折的閾值降低[3]，輕微的力即可引起骨折，其骨折發生率是正常人的7-8倍，AS中的脊柱骨折在影像學上可以大致分為三種類型：剪切性骨折、應力性骨折(或假關節)和椎體壓縮性骨折。由于脊柱生物力學特性的改變，強直性脊柱炎脊柱骨折常累及脊柱三柱，但椎管內的游離骨碎片很少[3]。下頸椎和上胸椎交界處是正常頸椎前突和胸椎后突的移行區，當整個脊柱發生骨性強直后，頭頸部外傷時該處承擔的應力最大，致C6-7節段骨折脫位高發[4]，繼而引起脊髓損傷、癱瘓乃至死亡等。AS患者脊髓損傷的患病率是普通人群的11倍以上[5]。幾項研究表明，胸腰椎骨折的神經系統并發癥發生率明顯較高，從33%到58%不等，頸椎發病率甚至更高[6]。脊髓損傷可表現為脊髓挫傷、血腫、橫斷、骨折壓迫脊髓或硬膜外血腫。而本例患者自述受傷經過為平地上不慎摔倒扭傷頸部(頭頸部無外傷)，隨即引起相應癥狀。同時，后凸畸形是AS患者的主要表現之一，嚴重的脊柱后凸，將導致上半身彎曲類似字母C，這類患者發生頸椎骨折時，基于其畸形的嚴重程度和骨折的不穩定性，處理起來將具有一定的挑戰性[7]。獲得AS患者良好診斷質量的磁共振圖像在技術上也十分具有挑戰性，嚴重的胸椎后凸會導致AS患者難以仰臥，甚至難以適應近距離磁共振掃描儀[3，8]。本例患者于我院行核磁共振掃描時，需由其他人托起下肢，方能使頸胸椎貼附于核磁共振床體上。其保守治療方法包括軸向牽引、halo支架及支具治療等，但頸胸支具及軸向牽引較易產生相關并發癥乃至引起死亡，臨床上應用較少[9]。AS患者的手術治療目的為減壓脊髓、復位、穩定脊柱等，通常選擇頸椎前路或后路內固定術。

SEH是一種罕見的可導致神經功能缺損和殘疾的疾病，每年發病率為0.1/10萬人，而AS患者由于意外或醫源性創傷致硬膜外血腫的發生率為10%-50%，高于普通人群[10]。AS合并SEH大部分位于背側，通?？缭蕉鄠€層面[3]。MRI示硬膜外血腫矢狀面上大多呈梭形或橢圓形，T2WI示血腫與脊髓之間?？捎梢坏托盘柧€分隔[11]。尚不清楚為什么AS患者在脊柱外傷后容易出現硬膜外血腫的風險更高。一種理論認為，較硬的脊柱伴有彈性較低的椎旁脈管系統，容易破裂。此外，AS患者通常通過橫向伸展牽引機制維持骨折，椎旁血管系統很容易因這種高度不穩定的損傷模式而破裂[12]。AS合并硬膜外血腫的病例較為少見，Albert Sii Hieng Wong等人曾報道過一例AS患者摔傷致頸椎骨折伴C2-T9脊髓硬膜外血腫，本例與之較為相似[13]。當AS患者發生脊髓損傷后出現神經系統癥狀時，合理的影像學如MRI等對硬膜外血腫的診斷有較大幫助，因此建議入院后完善相關MRI檢查[14]。SEH確診后，則需根據患者病情決定治療策略。既往文獻建議對脊髓壓迫癥狀嚴重或脊髓壓迫癥狀進行性加重的患者盡早實行手術治療[11]。首選方法是手術清除血腫，解除脊髓致壓因素，及時的診斷和手術可以使患者獲得良好的預后效果[15]。同時建議在術前或術中糾正患者的凝血障礙，以防止脊髓硬膜外血腫術后復發并可改善長期預后[16]。該患者因合并硬膜外血腫，首要的治療目的為血腫清除解除脊髓壓迫。MRI抑脂相證實于C3-T1存在硬膜外血腫，且C7椎體骨折。MRI可檢測到脊髓受壓后的缺血狀態及提高血腫的清晰度，這種缺血改變預示預后較差[17]。根據患者體位情況，硬膜外血腫及頸椎融合狀態，經過會診后選擇后入路椎板切除清除血腫、植骨融合內固定術。長期AS患者的頸椎在生物力學上非常脆弱，故選擇了長節段固定增強穩定性，于C5-T1椎弓根螺釘固定[18]。

AS患者圍手術期應注意多方面的問題[15]，如：①氣管插管困難：AS患者因體位受限致插管風險顯著增加。本患者入院后，因AS伴脊髓損傷，致呼吸肌乏力，體位受限，致呼吸費力，痰多，血氧濃度下降。②神經監測：脊柱手術中，監測患者術中的神經系統狀態是非常重要的[19]。由于AS患者存在明顯的脊柱不穩，以及手術操作可能導致的嚴重并發癥，因此對這類患者進行神經監測至關重要。③術中體位：無論是對于不穩定骨折的患者，還是對于所有AS患者，在手術室或ICU中正確放置AS患者的體位都是非常重要的，可以降低醫源性損傷的風險。本患者擺放術中體位時因脊柱后凸嚴重，遂墊高胸腹部，同時手術臺取頭高腳低位固定，方能開展手術。④醫源性骨折：由于AS患者嚴重的脊柱僵直，畸形矯正很大程度上依賴于椎體截骨術。而其脊柱周圍缺乏支撐韌帶結構，易導致醫源性骨折[20-21]。

綜上所述，AS合并SEH是一種臨床上罕見的疾病，發病率低，預后較差。在診斷時，應先完善全脊柱CT檢查和三維重建，以發現隱匿骨折。若存在神經癥狀，則應繼續完善核磁共振檢查，除此之外，若為下頸椎骨折同樣應完善核磁共振檢查，因其神經損傷和硬膜外血腫的發生率較高。掌握其臨床及影像學特點，有助于早期診斷及治療。在選擇治療方法時，應充分考慮骨折嚴重程度和累及范圍、畸形評估、脊柱穩定性及術前、術后影像特征這4個關鍵性因素。其治療方法尚需更多臨床病例及統計學數據加以指導，相信隨著對AS合并SEH報道的增多和了解，對其的認識會更加完善，可以在臨床上取得進一步的治療進展。