破傷風患者預后的影響因素分析

姚雪華　楊躍杰　王文豪

【摘要】 目的 探討破傷風患者相關因素與預后的關系。方法 回顧性分析106例破傷風患者的臨床資料。結果 106例破傷風患者中， 新生兒及>60歲患者病死率為>40%；Ablett分級Ⅳ級， 病死率為>60%；≤48 h起病者病死率為82.5%；潛伏期≤7 d病死率為59.7%；反射性痙攣（伴發紺）病死率為68.3%。新生兒與>60歲患者病死率高于嬰兒及兒童與15～60歲病死率， Ablett分級Ⅳ級者病死率明顯大于其他分級， 起病期≤48 h患者預后低于>48 h患者， 潛伏期≤7 d患者預后低于>7 d患者， 反射性痙攣（伴紫紺）病死率高于與局部痙攣及全身痙攣（不伴紫紺）， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 患者年齡、Ablett分級、不同起病期、不同潛伏期、不同痙攣程度是影響破傷風預后的影響因素。

【關鍵詞】 破傷風；預后；影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.055

破傷風多與外傷相關， 是以張口困難、牙關緊閉、全身肌肉強直以及陣發性痙攣為臨床特征的一種感染性疾病， 主要由破傷風桿菌痙攣毒素所導致。全球每年有近100萬患者死于破傷風， 病死率為30%～50%[1， 2]。本院為了降低死亡率， 總結有關因素對破傷風患者預后的關系， 對本院近5年來病例進行分析， 其預后的因素報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011～2015年收治的106例破傷風患者， 男69例， 女37例， 所選患者均滿足“破傷風”診斷標準。其中年齡最小4 d， 最大79歲。

1. 2 診斷標準[3] 有外傷史， 出現張口困難、牙關緊閉、角弓反張、肌肉痙攣、哭笑面容等癥狀即可診斷破傷風， 如有創傷組織或膿液厭氧培養分離出破傷風梭菌即可確診為破傷風。

1. 3 治療方法 靜脈滴注破傷風抗毒素；控制抽搐主要用地西泮， 必要時加用鎮靜咪達唑侖、舒芬太尼；抗感染采用青霉素聯合高效敏感的廣譜抗生素；維持水、電解質及酸堿平衡；營養支持利用腸內或靜脈（氨基酸和脂肪乳）營養。

1. 4 Ablett分級標準 根據Ablett分級[4]的定義， 將病例按病情嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ級。見表1。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 不同年齡段及Ablett分級預后的比較 新生兒與>60歲患者病死率高于嬰兒及兒童與15～60歲病死率， 差異有統計學意義（P<0.05）。Ablett分級Ⅳ級者死亡率明顯大于其他分級（P<0.05）。見表2， 表3。

2. 2 不同起病期患者的預后比較 起病期≤48 h患者預后低于>48 h患者（P<0.05）。見表4。

2. 3 不同潛伏期患者預后比較 潛伏期≤7 d患者預后低于>7 d患者（P<0.05）。見表5。

2. 4 不同痙攣程度患者的預后比較 反射性痙攣（伴發紺）預后效果不良， 與局部痙攣及全身痙攣（不伴發紺）比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

破傷風是由破傷風桿菌產生的外毒素及破傷風痙攣毒素引起的一種嚴重的神經肌肉疾病， 痙攣毒素經血液、淋巴液到達脊髓前角灰質及腦干的運動神經核， 從而導致運動神經系統全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣。破傷風起病危急， 嚴重者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭等， 是一種極為嚴重的疾病， 重度患者死亡率較高[5]。

根據本次數據分析， 導致破傷風患者死亡的影響因素主要包括患者年齡， Ablett分級、不同起病期、不同潛伏期、不同痙攣程度。新生兒及>60歲患者死亡率高達40%， 可能原因為由于新生兒臟器功能不完善， 老齡患者臟器功能衰退， 易導致窒息、吸入性肺炎、膿毒癥、呼吸衰竭等所造成。Ablett分級Ⅲ～Ⅳ級死亡率高達90%， 表明此型病情兇險， 治療棘手， 對于此型患者要嚴加防范。

不同起病期患者， 即自發病后出現癥狀時間， 以48 h為界限， ≤48 h起病者病死率高達82.5%。潛伏期≤7 d的破傷風多屬于重型即Ablett分級Ⅲ～Ⅳ級破傷風， 其頻繁強烈的抽搐導致的心肌損傷、心臟自律性影響， 進而引起的惡性心律失常是主要的死亡原因。除了徹底消毒傷口， 使用破傷風抗毒素、抗感染外， 使用藥物控制抽搐仍是治療中的最重要環節。通常地西泮從小劑量開始， 以微量泵經靜脈持續輸注， 既方便醫生根據病情變化調整給藥速度， 保證穩定的血藥濃度， 又減少了肌內注射的痛苦和刺激， 避免了皮損和肌肉硬節的發生。不同痙攣程度患者的預后， 本研究顯示反射性痙攣（伴發紺）者病死率為68.3%， 再次表明鎮靜、止抽的重要意義。潛伏期、起病時間、痙攣程度很大程度上與破傷風桿菌毒力有關， 毒力大， 產生毒素多， 則潛伏期短， 起病期短， 痙攣強烈， 因而病死率高。

綜上所述， 破傷風患者應全面評估患者病情， 從止痙、氣道管理、抗感染、到必要時氣管切開， 從維持水、電解質平衡， 糾正酸堿失衡， 到營養支持等多重治療手段共同作用， 降低破傷風患者的病死率。

參考文獻

[1] Boyd JH， Forbes J， Nakada TA， et al. Fluid resuscitation inseptic shock： a positive fluid balance and elevated centralvenous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med， 2011， 39（2）： 259-265.

[2] Michard F， Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients： a critical analysis of the evidence. Chest， 2002， 121（6）： 2000-2008.

[3] 陳灝珠. 實用內科學. 第11版. 北京： 人民衛生出版社， 2001： 627.

[4] Ablett JJL. Analyses and main experiences in 82 patients treated in the Leeds Tetanus Unit. In Symposium on Tetanus in Great Britain. Boston： National Lending Library， 1967：1-10.

[5] 李小石， 呂晶.破傷風感染的救治分析.中國血液流變學雜志， 2014， 24（2）：251.

[收稿日期：2016-01-21]