老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄危險因素的Meta分析

郭亞麗，李海婷，王 傾，張 云

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建350122；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)

譫妄是一種急性意識障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意力不集中、思維紊亂和意識模糊。研究顯示，老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%～61%，不僅可導(dǎo)致病人住院時間延長，軀體/認(rèn)知功能下降，增加病死率，而且加重家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療成本，已經(jīng)引起人們的廣泛關(guān)注[1-2]。但也有研究報道，30%～40%的術(shù)后譫妄是可以預(yù)防的，通過消除老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的危險因素，以降低譫妄的發(fā)生率[3]。目前，老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素尚未統(tǒng)一，存在循證依據(jù)不足、評估不全面等問題，從而不能有效地預(yù)測其術(shù)后譫妄的相關(guān)風(fēng)險。本研究基于循證的方法，探討老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的危險因素，為早期識別高危病人并制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為老年髖部骨折病人，參照美國精神病學(xué)協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》制定的標(biāo)準(zhǔn)，用意識錯亂評估方法(Confusion Assessment Method，CAM)作為譫妄的評估診斷工具[4]；②暴露因素為與老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄可能相關(guān)的因素；③研究類型為隊(duì)列研究或病例對照研究；④結(jié)局指標(biāo)為譫妄或認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；⑤語言為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③綜述、摘要或系統(tǒng)評價；④數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、OVID、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方(WangFang Date)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索時間均為建庫至2020年9月1日，檢索式采用主題詞和自由詞結(jié)合。英文檢索詞為：("hip fractures"OR"fractures,hip"OR"trochanteric fractures"OR"fractures,trochanteric"OR"intertrochanteric fractures"OR"fractures,intertrochanteric"OR"subtrochanteric fractures"OR"fractures,subtrochanteric"OR)AND ("delirium"OR"subacute delirium"OR"delirium,subacute"OR"deliriums,subacute"OR"subacute deliriums"OR"delirium of mixed origin"OR"mixed origin delirium"OR"mixed origin deliriums")AND("risk factors"OR"Factor,Risk"OR"factors,risk"OR"risk factor"OR"relative risk"OR"Risk")。中文檢索式為:(髖部骨折OR髖關(guān)節(jié)骨折OR髖骨骨折OR股骨頸骨折OR股骨轉(zhuǎn)子間骨折)AND(譫妄OR意識模糊OR急性譫妄OR急性腦綜合征OR定向障礙OR認(rèn)知功能障礙)AND(危險因素OR相關(guān)因素OR影響因素OR病因)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，并交叉核對。如有分歧，則咨詢第3位研究者協(xié)助判斷。提取資料信息并雙人核對：①納入研究的基本信息包括研究題目、作者、發(fā)表時間等；②納入對象的基本特征，如研究類型、國家、樣本量、病程、評估診斷工具等；③偏倚風(fēng)險評價要點(diǎn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表(NOS量表)獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，量表包括8個條目，共9分，0～3分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，7～9分為高質(zhì)量研究。如遇分歧，則由第3位研究者協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量資料采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)表示。錄入原始數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換為OR值及95%CI的形式。首先對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可以接受，則采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)748篇，經(jīng)過逐層篩選最終納入31篇文獻(xiàn)，涉及9 143例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入31篇文獻(xiàn)[5-35]，其中11篇病例對照研究，20篇隊(duì)列研究；中文22篇，英文9篇；樣本量為89～825例，共9 143例病人。發(fā)表時間為2003年—2020年，其中2015年后的文獻(xiàn)有23篇。中等質(zhì)量質(zhì)量文獻(xiàn)有11篇，高等質(zhì)量研究文獻(xiàn)有20篇，表明本研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡

有11項(xiàng)研究[8-9,12-13,17,19,25-26,28,32,34]報道了年齡對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.13，I2=34%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡與老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.11，95%CI(1.09，1.13)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 老年髖部骨折病人年齡與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.2 疾病因素

2.3.2.1 合并基礎(chǔ)疾病

有4項(xiàng)研究[7,12,20-21]報道了合并基礎(chǔ)疾病對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.24，I2=28%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病與老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.42，95%CI(2.37，4.96)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 老年髖部骨折病人合并基礎(chǔ)疾病與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.2.2 術(shù)前認(rèn)知功能障礙

14項(xiàng)研究[5-6,14-15,18,22,24,26-27,29-31,33,35]報道了術(shù)前認(rèn)知功能障礙對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.52，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，術(shù)前認(rèn)知功能障礙與老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.10，95%CI(3.33，5.06)，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 老年髖部骨折病人術(shù)前認(rèn)知功能障礙與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.2.3 術(shù)前白蛋白水平

有4項(xiàng)研究[7,11,24-25]報道了術(shù)前白蛋白水平對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.29，I2=21%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白水平與老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.91，95%CI(0.87，0.95)，P<0.000 1]。見圖5。

圖5 老年髖部骨折病人術(shù)前白蛋白與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.2.4 低氧血癥

有4項(xiàng)研究[5，8,16,18]報道了圍術(shù)期低氧血癥對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.09，I2=54%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人低氧血癥與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.53，95%CI(2.24，9.14)，P<0.000 1]。見圖6。

2.3.3 應(yīng)激因素

2.3.3.1 疼痛

有4項(xiàng)研究[14-15,26，33]報道了疼痛對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.31，I2=17%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人疼痛與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.90，95%CI(1.49，2.42)，P<0.000 01]。見圖7。

圖7 老年髖部骨折病人疼痛與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.3.2 夜間平均睡眠時間

有3項(xiàng)研究[10，23,26]報道了夜間平均睡眠時間對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人夜間平均睡眠時間與術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.13，95%CI(3.92，4.35)，P<0.000 01]。見圖8。

圖8 老年髖部骨折病人夜間平均睡眠時間與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.4 治療因素

1.1一般資料2017年1月至12月我院對84例妊高癥患者開展了分析研究,以《婦產(chǎn)科學(xué)》為依據(jù)[3],將患者分成了對照組和研究組,兩組均為42例患者。對照組最小23歲,最大35歲,平均(27.4±3.7)歲,研究組最小23歲,最大36歲,平均(27.1±3.6)歲。兩組的普通資料對比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性,對結(jié)果無影響。

2.3.4.1 入院至手術(shù)間隔時間

有5項(xiàng)研究[5，10,18,20,23]報道了入院手術(shù)間隔時間對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.18，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人入院至手術(shù)間隔時間與術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.44，95%CI(3.68，8.02)，P<0.000 01]。見圖9。

圖9 老年髖部骨折病人入院至手術(shù)間隔時間與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.4.2 麻醉方式

有8項(xiàng)研究[10，12,14,17,19-20,23,26]報道了麻醉方式對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人全身麻醉與術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.48，95%CI(2.57，4.71)，P<0.000 01]。見圖10。

圖10 老年髖部骨折病人麻醉方式與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.4.3 手術(shù)時長

有6項(xiàng)研究[7，12-14,17,26]報道了手術(shù)時長對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人手術(shù)時長與術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.07，95%CI(1.02，1.13)，P=0.01]。見圖11。

2.3.4.4 術(shù)中失血量

有3項(xiàng)研究[5，10,23]報道了術(shù)中失血量對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.50，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人術(shù)中失血量與術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.63，95%CI(2.44，5.41)，P<0.000 01]。見圖12。

圖12 老年髖部骨折病人術(shù)中失血量與術(shù)后譫妄發(fā)生關(guān)系的森林圖

2.3.4.5 ASA評分

有4項(xiàng)研究[9,13,17,34]報道了ASA評分對病人術(shù)后譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=86%)，進(jìn)行敏感性分析去除馬雯杰[13]研究后，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人ASA評分與術(shù)后譫妄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.14，95%CI(2.60，6.57)，P<0.000 01]。見圖13。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇時可做漏斗圖以檢驗(yàn)有無發(fā)表偏倚[36]，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前認(rèn)知功能障礙研究的漏斗圖呈非對稱，存在一定的發(fā)表偏倚，見圖14、圖15。

圖14 病人年齡發(fā)表偏倚漏斗圖

圖15 病人術(shù)前認(rèn)知功能障礙發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 高齡的老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險更高

高齡是老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素已經(jīng)達(dá)成共識[37]。隨著年齡的增加，中樞乙酰膽堿合成量逐漸下降，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)儲備減少、多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)相對過量可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[38]。

3.2 老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄受多種疾病因素的影響

合并多種疾病、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、術(shù)前白蛋白低下、圍術(shù)期低氧血癥的老年髖部骨折病人術(shù)后更容易發(fā)生譫妄。國內(nèi)外研究表明，合并多種疾病是老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素[39-40]。老年髖部骨折病人常合并多種疾病，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激能力及免疫力下降，還容易導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、腦細(xì)胞水腫、功能障礙，更容易發(fā)生譫妄。存在認(rèn)知功能障礙的病人更容易造成體內(nèi)乙酰膽堿合成減少，從而誘發(fā)譫妄。另外，白蛋白含量低會使多余的氧自由基無法清除，從而進(jìn)入血腦屏障，損傷腦細(xì)胞，容易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥會使腦功能受損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)準(zhǔn)備較少，而多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)相對增多，進(jìn)而引發(fā)譫妄[41]。

3.3 老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生受應(yīng)激因素的影響

疼痛與夜間平均睡眠時間少是老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素。術(shù)后疼痛越強(qiáng)烈，夜間平均睡眠越少，會促使機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平上升、中樞海馬神經(jīng)元受損，繼而損害其記憶功能和空間感知力，同時阻礙神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，引起機(jī)體大腦功能異常，則譫妄發(fā)生的危險性越大[42]。

3.4 老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄受治療因素的影響

入院至手術(shù)間隔時間、手術(shù)時長、麻醉方式、術(shù)中失血量、ASA評分高是老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄的危險因素。老年髖部骨折病人常合并基礎(chǔ)疾病多，等待手術(shù)時間延長會增加臥床時間，增加譫妄的發(fā)生率，因此，早期手術(shù)有助于縮短住院時間和骨折愈合時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。全身麻醉對病人各器官系統(tǒng)影響較大，老年病人承受力不足，而且神經(jīng)肌肉阻滯麻醉劑在麻醉蘇醒后殘余的神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)會導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)特異性炎癥，被認(rèn)為是譫妄發(fā)生的病理生理機(jī)制之一[43]。術(shù)中失血量越多，病人血循環(huán)穩(wěn)定性波動越大，進(jìn)而會影響血壓的穩(wěn)定性及組織的血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)，造成組織缺氧，組織缺氧也已被認(rèn)為證實(shí)與譫妄有關(guān)[18]。ASA評分是麻醉師對病人體質(zhì)和手術(shù)危險性的分級系統(tǒng)，ASA評分越高的老年髖部骨折病人圍術(shù)期更容易發(fā)生譫妄。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性：①部分文獻(xiàn)研究樣本量較少，不排除假陽性結(jié)果的可能；③受納入文獻(xiàn)信息的限制，未能對其他危險因素進(jìn)行分析，可能造成研究結(jié)果不全面；④文獻(xiàn)語種只納入了中文和英文，且納入文獻(xiàn)研究類型不一致，可能會影響研究間的同質(zhì)性導(dǎo)致偏倚，影響最終分析結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，高齡、合并多種疾病、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、術(shù)前低白蛋白、低氧血癥、疼痛、睡眠時間少、入院至手術(shù)時間長、手術(shù)時長、全身麻醉、術(shù)中失血量多、ASA評分高是老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素。老年髖部骨折病人術(shù)后發(fā)生譫妄是多種危險因素共同作用的結(jié)果，因此，未來需要開展設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的前瞻性研究來進(jìn)一步完善和驗(yàn)證。