早期活動對ICU創傷病人影響的Meta分析

潘小康，方 亮

南昌大學第二附屬醫院，江西330006

重癥監護室(ICU)創傷病人包括墜落傷、外力鈍挫傷、車禍外傷、燒傷等，病人因為害怕疼痛、局部肢體活動障礙、長期臥床休息等，容易發生ICU獲得性肌肉萎縮(ICU-AW)、呼吸機相關性肺炎、下肢深靜脈血栓，這會延長病人的住院時間、呼吸機使用時間，甚至會影響病人出院后的自理能力恢復、增加病人的經濟和社會負擔[1-2]。早期活動是指在病人進入ICU之后24 h內，根據病人的意識狀態、疾病嚴重程度制定嚴格的活動方案，其內容包括床上運動、腳踏車、床邊坐立、床邊步行等，其特點包括多學科參與、循序漸進、主動和被動相結合等[3-4]。研究證實，早期活動在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人、腦卒中病人、機械通氣病人中安全有效，不會增加病人的病死率和不良事件的發生，可降低ICU機械通氣病人的ICU-AW、譫妄發生率，且縮短住院時間等[5-10]。但是，早期活動在ICU創傷病人中的有效性和安全性的研究不是很多[11]。大部分研究是單中心的隊列研究。因此，本研究在Meta分析的基礎上，探討早期活動對ICU創傷病人影響的證據，以期更好地指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象:成年(≥18歲)創傷病人;②干預措施:早期活動組干預措施為早期活動，常規護理組為未進行早期活動或者延遲早期活動;③結局指標:包括ICU住院時間、醫院住院時間、機械通氣時間、深靜脈血栓的發生率、病死率等;④試驗類型:干預性研究，包括臨床隨機對照研究、隊列研究。

1.1.2 排除標準

①研究對象:未滿18歲的未成年人;②干預措施:早期活動是集束化護理干預中的一項;③未能獲取資料:若研究對象中包含有非創傷病人，通過詢問作者獲取創傷病人的資料，未能獲取則排除該文獻。

1.2 文獻檢索

中文以(早期活動OR早期運動OR早日下床活動)AND(創傷病人)AND(ICU OR重癥監護室)為檢索策略，檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫。英文以(early mobilization OR accelerated ambulation OR ambulation,accelerated OR ambulation,early OR mobilization,early)AND (traumatic patients OR trauma patients) AND (ICU OR intensive care unit)為檢索策略，檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase。均采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式，檢索語種不限。此外，使用Google等搜索引擎，檢索互聯網上的相關文獻和灰色文獻，追蹤納入文獻的參考文獻，檢索時間為建庫至2020年9月15日。如果摘要符合納入標準，則進一步下載全文，并對參考文獻進行檢索。

1.3 文獻的質量評價

由2名研究者根據紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)條目評價文獻的質量[12-13]。NOS包括研究人群的選擇、組間可比性、結果測量3個方面，共有8個條目，9個給分點，NOS總得分最高為9分，如果≤5分，說明文獻存在較大的爭議[12]。8個條目分別為暴露組的代表性、非暴露組的選擇方法、暴露因素的確定方法、確定研究起始時尚無要觀察的結局指標、設計和統計分析時考慮暴露組和非暴露組的可比性、研究對結果的評價是否充分、結果發生后隨訪是否足夠長、暴露組和非暴露組的隨訪是否充分[12]。如果2名研究者對文獻的NOS得分存在分歧，則進一步討論確定得分。

1.4 文獻資料提取

由2名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，初步篩選符合納入標準的文獻，對文獻的內容進行仔細閱讀和討論。對符合的文獻按照以下內容提取資料:作者、發表年份、國家以及地區;研究類型及方法(研究對象、樣本量);干預與對照措施;結局指標等。

1.5 統計學方法

統計學方法采用RevMan 5.4軟件對納入的資料進行Meta分析。先對文獻結果進行異質性檢驗，并且根據檢驗結果取相應的數據合并。定量資料采用加權均方差(MD)和95%置信區間(CI)評價。將觀察指標進行單獨Meta分析，分別進行異質性檢驗、敏感性分析和發表偏倚分析。異質性檢驗采用χ2檢驗，若I2>50%，P<0.10，則各研究異質性較大，采用隨機效應模型；若I2≤50%，P≥0.10，則各研究異質性可以接受，采用固定效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢數據庫得到相關文獻573篇，其中，英文549篇、中文24篇；通過其他途徑獲得3篇。通過NoteExpress去重后閱讀文獻題目和摘要，排除綜述和明顯不符合納入標準的文獻548篇，初步納入28篇。通過閱讀全文，進一步排除不符合標準和無法提取數據的文獻，最終納入9篇設計良好的隊列研究。詳見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

本研究共納入9篇文獻[2,11,14-20]，涉及3 876例病人，分布在美國、中國、意大利、加拿大、挪威。病人創傷類型包括腦外傷、鈍挫傷、燒傷等。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻質量評價

文獻的質量評價采用NOS量表[13]。NOS評價的內容包括研究對象的選擇、組間可比性、結果的測量3部分。本研究納入的9篇文獻中，3篇文獻得分為9分，2篇文獻得分為7分，2篇文獻得分為6分，2篇文獻得分為5分。只有3篇文獻被評為高質量文獻，得分為9分，其余8篇文獻質量較差。9篇文獻均符合納入標準(NOS得分≥5分)，具體見表2。

表2 納入研究的NOS評分 單位:分

2.4 Meta分析結果

2.4.1 ICU住院時間

7篇文獻[2,11，14,16-18,20]報道了早期活動對ICU創傷病人ICU住院時間的影響，各研究間異質性可以接受(I2=35%，P=0.16)，選用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，兩組ICU住院時間比較差異無統計學意義[MD=-0.63，95%CI(-1.40，0.14)，P=0.11]。詳見圖2。

圖2 早期活動時ICU創傷病人ICU住院時間影響的Meta分析

2.4.2 醫院住院時間

6篇文獻[2，11，14,16-17,20]報道了早期活動對ICU創傷病人醫院住院時間的影響，各研究間異質性較大(I2=74%，P=0.002)，選用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示,兩組病人住院時間比較差異無統計學意義[MD=-3.55，95%CI(-7.67，0.57)，P=0.09]。詳見圖3。

圖3 早期活動對ICU創傷病人醫院住院時間影響的Meta分析

2.4.3 機械通氣時間

有4篇文獻[2，11，16-17，20]報道了早期活動對ICU創傷病人機械通氣時間的影響，各研究間異質性可以接受(I2=0%，P=0.80)，采用固定效應模型，結果顯示，早期活動組機械通氣時間較常規護理組短，差異有統計學意義[MD=-1.22，95%CI(-2.11，-0.32)，P=0.008]，說明早期活動能降低ICU創傷病人的機械通氣時間。詳見圖4。

圖4 早期活動對ICU創傷病人機械通氣時間影響的Meta分析

2.4.4 病死率

6篇文獻[11，15-16，18-20]報告了早期活動對ICU創傷病人病死率的影響，各研究間異質性可以接受(I2=7%，P=0.37)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，早期活動組病死率較常規護理組低，總的效應差異有統計學意義[OR=0.80，95%CI(0.65,0.98)，P=0.03]。說明早期活動有利于降低病死率。

圖5 早期活動對ICU創傷病人病死率影響的Meta分析

2.4.5 其他指標

檢索相關文獻，僅有1篇文獻報道了早期活動對ICU創傷病人下肢深靜脈血栓的影響，所以，對該部分進行描述性分析。Booth等[16]對比了早期活動干預前(184例病人)和干預后(159例病人)的下肢深靜脈血栓發生率，分別為21.0%和7.5%，差異有統計學意義。

3 討論

3.1 早期活動對創傷病人的有效性

傳統觀念認為，ICU創傷病人應該盡量臥床休息，以減少骨折、活動性出血等并發癥。長期臥床休息合并疾病本身、治療藥物等的作用，會增加ICU創傷病人的ICU-AW。ICU-AW會增加病人機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎發生風險等，進而延長ICU醫院住院時間、醫院住院時間等。而且，ICU創傷病人大部分為年輕人，ICU-AW會影響其出院后的功能恢復，進而影響其生活質量[1,21]。針對早期活動在ICU創傷病人中是否有效的爭議，本研究通過Meta分析顯示，早期活動能縮短創傷病人的機械通氣時間、降低深靜脈血栓發生率。這與國內外研究顯示的早期活動的有效性一致。早期活動能對術后病人、腦卒中病人、機械通氣病人、ARDS病人等產生積極影響[5,7,22]。有研究通過Meta分析顯示，早期活動能降低ICU-AW發生、機械通氣時間等[7,10]。早期活動有效性的內在機制可能為，早期活動通過肌肉功能鍛煉，減輕臥床休息的危害，改善肌肉的氧自由基、炎癥，降低ICU-AW的發生率;早期活動干預促進病人痰液排出，減輕肺部感染等[3]。此外，早期活動能降低ICU機械通氣病人的譫妄、呼吸機相關性肺炎的發生[10,23]。未來需要進一步探索早期活動對ICU創傷病人譫妄、呼吸機相關性肺炎、ICU-AW等結局指標的影響。而且，大部分創傷病人具有年齡輕、并發癥少的特點，通過預防ICU-AW等，未來需要進一步探索早期活動對ICU創傷病人出院后生活質量的影響。

3.2 早期活動對創傷病人的安全性

安全性是實施早期活動的前提，研究顯示，早期活動在機械通氣病人、術后病人中是安全的，不會增加其不良事件的發生。楊麗平等[9]的Meta分析顯示，早期活動雖然不能明顯地降低機械通氣病人的病死率，但是，早期活動不會增加其病死率。本Meta分析顯示，早期活動在ICU創傷病人中能降低其病死率。Coles等[20]的研究發現，早期活動能夠明顯地降低ICU創傷病人的病死率。本Meta分析納入的9篇文獻中，沒有出現不良事件。此外，Booth等[16]的研究顯示，早期活動能降低ICU創傷病人下肢深靜脈血栓的發生率。這些證據說明早期活動在ICU創傷病人中是安全的。傳統的觀點之所以認為創傷病人需要臥床休息，是因為早期活動的一些禁忌證，包括不穩定性骨折、活動性出血、脊髓損傷等[11,16]。但是，通過充分地評估、多學科參與，能減少早期活動不良事件的發生。在ICU 創傷病人中推廣早期活動需要醫生、護士、呼吸治療師、理療師、心理治療師在內的多學科參與，例如，解決病人的疼痛、鎮靜問題，進而安全地開展早期活動[2]。

3.3 本研究的局限

本Meta納入的研究都為隊列研究，包括前瞻性的隊列研究和回顧性的隊列研究。研究對象即病人的創傷類型變化比較大，而沒有局限在某一類創傷類型，因此，不能得出早期活動對某一類創傷病人的有效性和安全性的結論。隊列研究比較的是早期活動實施前后結局指標的變化，但是，結局指標容易受到實施前后環境(包括技術改進、環境改善、操作水平提高等)的影響，因此，早期活動的效果需要更大范圍多中心的臨床隨機對照研究。本研究納入的文獻，雖然都涉及早期活動的內容，但是活動方案不夠統一，這不利于在ICU創傷病人中制定以及推廣標準化的早期活動計劃。

4 小結

通過Meta分析，初步分析總結了早期活動對ICU創傷病人的安全性和有效性。大部分創傷病人年輕、并發癥少，早期活動的實施關系到其能否盡快康復出院以及肢體功能的恢復。因此，本研究為在臨床實踐中開展早期活動提供了一定的證據。在國內，也需要進一步改變創傷病人臥床休息的傳統觀念，促進相關研究的開展以及臨床實踐方案的推廣。但是，本研究也存在一些局限性，未來需要多中心、大樣本的臨床隨機對照研究，制定統一的早期活動方案，充分地評估早期活動對ICU創傷病人遠期預后的影響。