失眠病人非藥物預防及管理干預最佳證據

鄭志敏，李春霞，溫夢玲,熊浩炎,謝雅瑩,李 楠,蔣 倩

廣東醫科大學附屬醫院，廣東524001

原發性失眠是一種廣泛流行的睡眠障礙,受多種行為、醫學、環境和心理因素的影響,占成年人的25%～30%[1-3]。研究表明,失眠會嚴重影響健康和生活質量,包括記憶力下降、抑郁、易怒和心血管疾病[4-5]。嚴重的睡眠缺失將降低病人的工作效率和警覺水平,甚至有可能引發惡性意外事故,給個人和社會造成沉重負擔[6-8]。失眠病人治療方法主要包括非藥物治療和藥物治療,藥物治療失眠起效快,但會引發成癮性、依賴性、影響晝間覺醒質量等不良反應。非藥物療法治療失眠具有療效顯著、安全性高、不良反應少[9]等優勢,因此非藥物療法治療失眠的研究日益受到關注。在我國,由于具有心理行為治療資質的人員較少,再加上人群相關健康知識等因素的影響,藥物治療仍是目前治療失眠的主要方法[10],臨床方面缺乏非藥物治療與預防管理失眠等相關的指南。本研究通過系統檢索有關失眠病人系統預防及管理干預的國內外相關研究,并將影響失眠病人失眠相關證據運用循證的護理方法進行全面總結,從而制定失眠病人非藥物治療預防及管理的干預措施,為臨床護理人員提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入、排除標準

1.1.1 文獻納入標準

①符合美國精神疾病診斷標準(DSM-Ⅴ)的失眠診斷標準；②符合《中國失眠防治指南》[11]的疾病標準 (病程已超過6個月)；③在過去1個月中未使用或停用抗抑郁藥等精神藥物；④沒有嚴重的身體疾病；⑤文獻類型包括系統評價、隨機對照試驗研究,臨床實踐指南；⑥發表語種限定為英文、中文。

1.1.2 文獻排除標準

無法獲取全文、信息不全的文獻及文獻質量評價不通過的文獻。

1.2 問題的確定

為獲取失眠病人非藥物干預及管理的最佳證據,首先確定循證問題,采用PIPOST分析。P(population)失眠病人；I(intervention)表示干預措施,I為非藥物干預及管理干預的方法；P(professional)：包括護士、護士長、病人及家屬；O(outcome)：即匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、失眠嚴重程度指數(ISI)量表、護士知曉率；S(setting)：即病房；T(type of evidence)：即系統評價、隨機對照組試驗研究和臨床實踐指南。

1.3 文獻檢索策略

使用計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute、JBI循證衛生保健中心數據庫、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、護理文獻累積索引數據庫(CINAHL)、Web of Science、Elsevier、萬方數據庫、中國知網(CNKI)、醫脈通；關于失眠病人非藥物預防及管理的所有證據。中文檢索詞包括睡眠障礙/睡眠不良/失眠,初級保健/治療/管理，非藥物；英文檢索詞包括sleep disorder/poor sleeping/insomnia/primary care/treatment/therapy/management，not drug/not medicine。檢索文獻發表年限截至2020年5月31日。

1.4 文獻篩選

由2名研究人員按納入與排除標準獨立閱讀文題、摘要、全文，排除無法獲取全文、研究內容不符、研究設計不合理的文獻，如遇分歧,由項目負責人組織小組成員進行統一決議再決定。

1.5 文獻評價標準

1.5.1 系統評價的質量評價標準

根據AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[12]工具進行評價。量表條目數11個,評價選項分為3種,分別為“是、不清楚或未提及、否”,計分“1分、0.5分、0分”,量表總分為11分。0～4分表示低質量；5～8分表示中等質量；9～11分表示高質量。

1.5.2 隨機對照試驗及類實驗的質量評價標準

均采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照試驗評價標準(2016)[13]進行評價。

1.6 評價文獻質量

文獻的質量評價是根據評價標準進行,由2名經過循證護理培訓的人員獨立進行評價,評價后,若出現評價不統一時，證據結論來源不同時,遵循以下原則：循證證據優先,權威文獻優先,最新發表證據優先,高質量的證據優先[14]。

1.7 證據提取和匯總

通過內容分析法、單項和綜合的證據總結工具對最終納入的文獻進行內容的提取及整合,提取納入文獻的題目、研究者、證據來源、證據性質、發表年份、推薦意見及證據等級等。最終對歸納、匯總的最佳證據總結標注出推薦意見。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

2.1.1 文獻篩選流程及結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結果

2.1.2 納入文獻的一般特征

共納入文獻12篇,包括系統評價1篇[15],隨機對照試驗10篇[16-25],指南1篇[26],見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 系統評價的質量評價結果

本研究的系統評價來源于Elsevier,評分為10～11分,屬于高質量系統評價。

2.2.2 隨機對照試驗的質量評價結果

本研究評價的10篇隨機對照試驗均來源于 PubMed數據庫,具體評價結果見表2。

表2 納入的隨機對照研究文獻質量評價結果

2.2.3 指南的質量評價

采用The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ(AGREEⅡ)[27]進行評價。AGREEⅡ包括6個領域的23個條目以及2個全面評價條目,每個領域得分為該領域中各條目分數的總和,并進行標準化處理為最高可能得分的百分比。評價者對2個全面評價條目進行評價,并對指南的質量做出綜合判斷,最終決定是否推薦使用該指南。具體評價結果見表3。

表3 納入指南的文獻質量評價結果

2.3 最佳證據總結

本研究是根據研究設計類型的不同,對納入的證據采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2016)進行評價及等級劃分,將證據等級劃分為Level 1～5；并根據研究設計的嚴謹性與可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦與B級推薦。通過對失眠病人非藥物干預及管理的證據進行匯總,最終從評估、非藥物干預措施、療程選擇等3個方面進行了證據總結,形成了19條最佳證據,詳見表4。

表4 失眠病人非藥物干預最佳證據總結

2.4 最佳證據分析

2.4.1 評估

證據1～2條指出評估前的準備及內容,告知病人睡眠日記的重要性[15,17,19,22],同時采用主觀評估量表PSQI和ISI進行[14-15,17,25]基線評估了解病人睡眠情況及失眠的程度等。納入的1篇指南[26]也推薦病人或家屬記錄睡眠日記以及使用量表進行失眠的臨床評估。

2.4.2 非藥物干預

心理治療是非藥物治療失眠的一種重要方法,主要包括睡眠衛生教育和針對失眠的認知行為治療[26]。大部分失眠病人都存在不良的睡眠習慣,應及時發現并糾正失眠病人存在的睡眠衛生不良,給予正確的睡眠衛生教育,并在此基礎上給予其他干預方式[18]。建立良好的睡眠習慣,包括每天在同一時間醒來,等待上床睡覺直到感到困倦,如果無法在15～20 min內入睡,則從床上起床[24,26]；參與者不要小睡或將他們的小睡時間限制為每天2次小睡,持續不超過45 min,以阻止/改變小睡時間[24]；睡眠效率<90%,則鼓勵參與者將就寢時間至少延遲15 min,以進行睡眠壓縮[24]。通過記錄睡眠日記內容獲取睡眠的具體情況：每日上床時間,記錄夜間覺醒次數以及每次覺醒的時間,記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間,計算睡眠效率[(實際睡眠時間/臥床時間)×100%],記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運動等),記錄日間精力與社會功能受影響程度的自我體驗,記錄午休情況、日間用藥和飲料品種[26]。納入文獻指出認知行為療法是心理行為療法領域中重要的治療方法[16,18,20,22,26],美國醫師學院(ACP)建議將CBT-I作為慢性失眠的初始治療方法[28],實施失眠CBT-I多成分干預措施,包括睡眠限制、刺激控制、認知重構、放松訓練和教育[16]。1項臨床隨機對照試驗研究顯示，步行運動可以改善睡眠質量[17]；可在白天增加明亮的燈光,在晚上增加昏暗的燈光,并總體上增加運動量[24]；通過加熱皮膚可增強睡眠傾向的信息,包括洗熱水澡或使用熱水袋[16]；音樂療法是一種簡單、無創且無藥理學的干預措施,以提高睡眠質量,從而改善白天的情緒、疲勞、生產力和焦慮/壓力[19,25]。日本1項92例失眠工人的隨機臨床試驗,使用為失眠癥量身定制的簡短行為治療顯著降低失眠的嚴重程度,可見BBTI是一種廉價而又有效的失眠治療方法[21]。

2.4.3 療程

不同非藥物干預方法具有不同的療程,其中包括CBT-I每周5次,隨后每2周1次,8周共7次[18,20]；步行運動,每天2次,每次20～30 min,持續2周[16]；加熱皮膚每周3次,每次大約3 min,每次間隔3 min,洗個熱水澡；或使用熱水袋,睡前2 h,持續30 min,溫度為37～39 ℃[20]；音樂療法,10 d為1療程[18]；BBTI 2周為1療程[21]。

3 小結

本研究通過查閱文獻,對失眠病人的非藥物干預及管理干預的證據進行最佳總結,運用循證方法解決實際問題,為護理干預措施的實施提供了科學依據,為老年醫學科、中醫科、精神心理科、神經內外科及腫瘤中心等科室提供具體的參考建議,由于本項目納入的證據文獻主要為英文文獻,護理人員在應用證據的時候,要考慮到如下幾點：①必須評估臨床工作環境及醫療政策；②要有針對性地選擇證據,如選擇證據時必須評估護士的專業能力、病人及家屬的偏好及意愿、促進因素、阻礙因素等；③應與家屬共同協商,針對病人制訂個體化、動態的計劃及干預措施；④大部分失眠病人存在不良睡眠習慣,破壞正常的睡眠模式,形成對睡眠的錯誤概念,從而導致失眠。睡眠衛生教育主要是幫助失眠病人認識不良睡眠習慣及其在失眠發生與發展中的重要作用,重塑有助于睡眠的行為習慣。從而達到減少并發癥,促進病人早日康復,盡早回歸家庭和社會。