精神病未治療期對精神分裂癥病人臨床結局的影響

張衛東,譚淑平,邵 靜,許冬梅,楊甫德,王紹禮,王志仁,李獻云,李艷麗

北京回龍觀醫院,北京100096

精神分裂癥具有高復發、高致殘性,對病人的日常生活和社會功能造成嚴重影響。基于各種原因,病人發病后延遲不立即就診的情況非常普遍,延遲時間的中位數甚至長達18個月[1]。通常,國內外學者把病人就診延遲時間,即出現第一個特異性精神病性癥狀到接受正規的抗精神病藥物治療這段時間稱為精神病未治療期(duration of untreated psychosis,DUP)[1]。美國國立精神衛生研究院資助的RAISE-ETP研究顯示,來自美國21個州中34個社區的精神病病人的中位DUP為74周,DUP是治療應答水平的獨立影響因子[2]。諸多研究也提示,精神分裂癥病人的療效、遠期預后與DUP具有一定的關聯[3],DUP越長,病人腦區神經元變性損害越嚴重[4],療效和預后越差[5]。當前,精神醫學倡導以社會功能康復為導向的臨床實踐,以病人為中心的護患協作日益受到重視,因此從護理角度對DUP與臨床狀況的關系進行討論,探索可行的縮短DUP的護理策略確有必要,而目前未見類似報道。本研究以精神癥狀較為穩定的慢性住院精神分裂癥病人為研究對象,從護理觀察評估的角度,探討DUP長短與疾病狀況間的關聯,為尋求縮短DUP的護理策略提供線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—10月北京回龍觀醫院住院病人。納入標準：符合美國精神障礙診斷統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)精神分裂癥診斷分類標準；非首次發病,病程≥5年；近12周服用的抗精神病藥物種類和劑量無調整。排除標準：分裂情感性精神病；酒精所致精神障礙；腦器質性疾病所致精神障礙；軀體疾病所致精神障礙；其他伴精神癥狀的疾病；嚴重軀體疾病。本研究通過北京回龍觀醫院倫理委員會審核,所有研究對象自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集及分組

通過自制問卷收集病人人口學資料,包括年齡、性別、受教育年限、發病年齡、首次治療時間、總病程、住院次數、本次病程、目前抗精神病藥種類及劑量等。依據DUP中位數14個月將納入的88例病人分為兩組,分別為短DUP組和長DUP組。

1.2.2 DUP評估

采用諾丁漢發病癥狀量表(Nottingham Onset Schedule,NOS)[6]漢化版,詳細收集病史提供者及病人提供的相關資料,DUP定義為從病人出現第一個精神病性癥狀到首次開始接受治療的時間[7]。

1.2.3 精神病理癥狀評定

采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[8]評定病人精神病性癥狀,共30個條目,分別從陰性、陽性、一般病理癥狀3個維度評定精神癥狀的嚴重程度。以陽性、陰性、一般病理癥狀、總分作為評價指標。由2名精神科主治醫師完成。

1.2.4 病人的功能狀況

采用護士用住院病人觀察量表(Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation,NOSIE)[9]評定病人的功能狀況,共30個條目,分7個因子,采用社會功能、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病、遲緩、抑郁以及總積極因素、總消極因素、總分為評價指標。由2名精神科主管護師完成。研究開始前進行量表的一致性培訓,PANSS、NOSIE的組內相關系數(ICC)>0.80。

1.2.5 統計學方法

原始資料采用Epidata 3.1建立數據庫；統計分析采用SPSS 13.0軟件。一般資料根據資料性質比較采用獨立樣本t檢驗；對于非正態分布數據,采用非參數檢驗的Mann-WhitneyU檢驗。采用Pearson相關進行相關分析。

2 結果

2.1 病人一般狀況

收集符合標準的病人共88例,DUP為(29.9±32.7)個月,中位數為14個月。短DUP組44例,年齡(49.7±7.0)歲,教育年限(7.6±2.1)年,首次發病年齡(24.7±5.4)歲,病程(24.2±8.7)年,住院次數(3.5±1.7)次,抗精神病藥劑量(氯丙嗪當量)為(414±182)mg/d,非典型抗精神病藥物使用比例71.4%；長DUP組44例,年齡(48.1±7.6)歲,教育年限(7.7±1.6)年,首次發病年齡(23.2±5.9)歲,病程(24.3±9.6)年,住院次數(4.3±2.0)次,抗精神病藥劑量(氯丙嗪當量)為(420±187)mg/d,非典型抗精神病藥物使用比例74.6%。兩組在一般人口學各項指標、發病年齡、病程、目前所用的抗精神病藥物種類及劑量上的差異無統計學意義(P>0.05),但兩組住院次數差異有統計學意義(t=-2.022，P=0.046)。

2.2 兩組病人PANSS和NOSIE評分比較

短DUP病人PANSS陰性癥狀分和NOSIE激惹因子、遲緩因子、抑郁因子、抑郁總消極因素評分顯著低于長DUP病人(P<0.05)；短DUP病人NOSIE社會能力因子、總積極因素評分及總分顯著高于長DUP病人(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人PANSS和NOSIE評分比較 單位：分

2.3 DUP與PANSS、NOSIE各指標的相關分析(見表2)

表2 DUP與PANSS、NOSIE指標的相關性

3 討論

近年來,隨著新的生物學技術的介入,在精神分裂癥的早識別、早診斷方面開展了大量的工作,但并無重大突破。已有研究顯示,疾病的早期干預與病人的總體結局密切相關[5]。自精神病性癥狀出現至接受循證學治療的時間間隔應盡可能縮短,對減輕病人的癥狀負擔及風險具有重要的公共衛生意義[1]。但目前國內外尚無具有代表性的DUP流行病學數據,也缺乏標準化的測量及報告DUP的手段,大部分相關數據仍主要來自臨床研究。本研究結果提示,納入的88例病人DUP中位數為14個月,短于美國研究數據[1],也短于烏干達地區的報道[10],而明顯長于近期國內的相關報道[11]。本研究所納入病人總病程平均超過24年,24年前公眾對精神疾病的認識和我國的社會、經濟狀況可能與DUP相對較長有關；而烏干達作為不發達地區,DUP同樣受到公眾認識及社會、經濟狀況的影響。此外,當前準確界定DUP尚有難度,何時算“起病”以及“開始治療”還未取得一致意見,獲取病人疾病信息的方法差異也很大,上述標準及方法學的差異可部分解釋不同研究中DUP的異質性。

本研究發現,短DUP病人PANSS陰性癥狀分,NOSIE的遲緩因子、抑郁因子和總消極因素評分顯著低于長DUP病人(P<0.05),而NOSIE的社會能力因子、總積極因素評分顯著高于長DUP病人(P<0.05)。相關分析結果提示,DUP與PANSS陰性癥狀分、NOSIE社會能力因子評分、總消極因素評分(r=0.352,P=0.001)、NOSIE總分(r=-0.324,P=0.002)存在相關性。結果提示,與長DUP病人相比,短DUP病人的陰性精神病理癥狀相對較輕,社會功能狀況保持相對較好。秦虹云等[12]對首發病人進行了4年隨訪,結果也提示,短DUP病人陰性癥狀改善顯著優于長DUP病人。國內外諸多學者有類似發現,并提示,長DUP與短DUP病人相比,其家庭功能及認知狀況均明顯下降[13-14]。有學者推測,長DUP病人陰性癥狀、社會、家庭和認知功能損害嚴重可能與神經元結構和功能的改變有關[3]。也有國內外研究發現,延長DUP會導致首發未服藥病人腦白質異常[15]以及影響灰質結構[16]；周亞楠等[5]則發現,血清腦源性神經營養因子水平與精神分裂癥病人DUP呈負相關,從而推測長DUP神經元變性狀況更為突出。

此外,本研究中短DUP病人住院次數少于長DUP病人,差異趨于顯著水平,提示長DUP病人可能增加疾病的復發風險,與龍彬等[13]的研究結果類似；并且有研究證實短DUP可能是首發精神分裂癥病人持續緩解的獨立預測因素[17]。有研究發現，長DUP不僅會導致疾病更易復發,而且治療難度明顯增大，導致預后不良[3,18],但也有研究結果發現DUP時長與首發精神分裂癥病人的近期療效并無明顯關聯[19],上述爭議需要設計嚴謹的研究予以進一步探討。研究還發現,長DUP病人NOSIE激惹因子分顯著高于短DUP病人,由此推測,長DUP病人在疾病治療和康復的過程中更可能出現風險行為,提示在對病人護理過程中應采取全程管理模式[20],并做好相應風險行為的評估和預防,包括對具有長DUP背景的病人采取針對性的心理護理策略。

綜上所述,本研究提示,DUP可能影響精神分裂癥病人的精神病理癥狀、功能狀態、風險水平和疾病的進程。采取可行措施盡可能縮短DUP,對改善疾病總體結局具有重要意義[1]。已有調查研究顯示,影響精神分裂癥病人DUP的因素包括照顧者對疾病的認識、發病形式、精神癥狀特征和社會文化環境等[21]。其中精神分裂癥病人或家屬的就醫理念對DUP至關重要,而就醫理念的形成受多種因素的影響[22]。基于整個精神醫學專業資源短缺的現狀,秉持預防為先的衛生工作策略,加強公眾健康教育應是影響就醫理念的首選方案。而一直以來,基于精神科護理團隊良好的心理專業素養、溝通技巧及人文精神,對公眾開展宣教工作,既是精神科護理工作的任務也是其強項；并且由護理團隊承擔健康教育任務,依托社區開展精神衛生相關知識普及工作,同時向照顧者傳授照護方法,也更易被大眾接受,繼而有效縮短DUP時長。同時,在社區引入由精神科護理團隊作為骨干的早期干預服務模式[23],增強公眾對精神疾病病人的認同感,減輕精神疾病病人和照顧者的病恥感,也可能成為促進病人及早就醫，尤其是到精神疾病專業機構咨詢就診的可行方法。此外,加強衛生專業人員職業培訓也是非常重要的方法。在綜合醫院,護理人員與病人及家屬接觸較多,接受過常見精神疾病識別培訓的護士可能比醫生更有機會率先發現病人精神心理問題的信號,及時提醒病人求助于專業人員,并第一時間啟動針對性的風險防范措施。國外已有研究證實健康宣教對縮短DUP的效果,例如斯堪的納維亞半島精神病早期治療及干預研究顯示,精神衛生掃盲工作可將DUP中位數從16周縮短至5周,項目結束后DUP又反彈至15周[1]。

本研究存在不足之處：其一樣本來源比較局限,對于社區病人未納入調查；其二本研究僅為探索性臨床研究,未進行嚴謹設計,可能存在混雜因素的影響。后續研究將致力于如何從精神科護理的角度,采取可行措施縮短DUP以促進精神分裂癥病人的康復進程。盡管所獲數據有限,本研究仍提示DUP對精神分裂癥病人的疾病狀況影響顯著,由護理團隊主導的精神衛生健康宣教工作可能有利于縮短DUP,促進病人康復。