二氧化碳冷凍法聯合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴張治療良性氣管狹窄的療效

任靜 呂莉萍

良性氣管狹窄是指氣管、主支氣管因良性病變引起的狹窄，可導致患者出現不同程度的呼吸困難甚至窒息死亡。臨床中引起良性氣管狹窄的病因較多，包括支氣管結核、肺移植術后、氣管插管、結節病、造口術后、支氣管袖狀切除術等，嚴重影響患者的身體健康[1-2]。傳統外科手術治療良性氣管狹窄，主要通過手術切除狹窄段氣道治療患者。臨床中對于并發呼吸衰竭的危重癥病例，多采用外科切除方案治療患者，但手術創傷較大，術后具有較高的并發癥風險，限制了手術切除方案的應用。近年來，隨著支氣管鏡、介入治療技術的不斷發展，對于良性氣管狹窄多采用球囊擴張、高頻電刀等療法治療患者，具有快速、簡便、安全的特點，能夠有效重建氣道管徑，改善患者的臨床癥狀[3-4]。但治療中使用的機械牽拉、熱消融等技術容易引起氣道出血、撕裂、醫源性損傷等不良事件，導致瘢痕狹窄發生，增加復發風險，影響療效。二氧化碳冷凍法對含水量少的軟骨等組織的損傷較小，能夠減輕手術操作對氣道組織的刺激，減少瘢痕組織、肉芽增生[5-6]。為了探討更加高效的治療方案，本文就二氧化碳冷凍法聯合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴張治療良性氣管狹窄的療效進行了探索。

資料與方法

一、臨床資料

選取醫院2017年3月至2019年3月收治的良性氣管狹窄患者82例，回顧性分析患者的臨床資料。納入標準：①經支氣管鏡檢查、確診為氣道中瘢痕組織、肉芽增殖引起的良性氣管狹窄；②均行支氣管鏡下介入治療；③患者同意配合研究。排除標準：①嚴重器質性功能障礙，如慢性心力衰竭、腎功能衰竭等；②合并自身免疫性疾病；③凝血功能障礙；④氣管軟化型狹窄；⑤惡性腫瘤；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦氣管骨化病、復發性多軟骨炎等非瘢痕病變引起的氣道狹窄；⑧1個月內有呼吸衰竭病史；⑨臨床資料缺失；⑩中途退出病例。根據不同治療方案將其分為兩組，每組41例。

二、方法

患者術前禁飲禁食6h，常規消毒鋪巾，指導患者取仰臥位，經全身靜脈麻醉后采用支氣管鏡(型號BF-260；Olympus公司；日本)行介入治療，治療期間嚴密監測患者生命體征指標變化，予以吸氧支持。具體方法如下：①高頻電刀治療：采用高頻電發生器(Saber2400；ConMed公司；美國)及配套電凝探頭、圈套器治療患者，經支氣管鏡活檢孔將電刀插入支氣管，直抵病灶處，由淺及深，每次入深約5mm，持續4s，反復操作，直至狹窄解除或腫物基本低平、無凸起為止，如腫物基底微小，可借助電套圈器實施游離操作，利用異物鉗回收腫物、壞死物，如游離壞死物或腫物體積過大，無法順利通過活檢孔，可連同支氣管鏡同步取出。②球囊擴張治療：采用氣管球囊(型號5833、5855；Boston Scientific公司；美國)及配套高壓槍泵治療患者，經支氣管鏡活檢孔將適宜球囊插入，送抵氣道狹窄段中心處，使用槍泵選擇3～5個大氣壓(1個大氣壓為101.325kPa)，壓力由低到高逐一增加，持續擴張1～3min，擴大支氣管徑，以支氣管鏡恰好能通過管腔為宜，如患者能夠耐受治療，可重復治療3～5次。③二氧化碳冷凍法治療：使用冷凍機(型號；北京庫蘭K320型 )及配套軟式可彎曲冷凍探頭治療患者，冷源為液態二氧化碳(CO2)，探頭直徑分別為2.4mm和1.9mm，探針末端長度為10mm，冷凍探頭溫度最低為-89℃。治療時經支氣管鏡活檢孔將冷凍探頭插入氣道，使探頭金屬末端處于病灶表層，或深入病灶中，與支氣管鏡遠端相距約0.5～1cm，利用探頭側壁或頂端對病灶展開冷凍操作，待探頭頂端形成冰球后，持續冷凍1～2min，各點反復凍融、凍切2～3次，對于較大病灶可設置數個冷凍點，直至可見病灶被徹底冷凍去除為止。治療前在氣管鏡下充分清除氣道壞死物、痰液，其中對照組僅采用支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴張治療，先使用高頻電刀解除狹窄，再使用球囊擴張狹窄局部。觀察組在此基礎上聯合二氧化碳冷凍法治療，在擴張氣道狹窄處后，使用冷凍法去除病灶。治療后根據患者病情調整治療頻率，由初始的1次/周調整為1次/2周、1次/月，直至病情穩定為止。

三、觀察指標

1 一般資料

比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、病因。

2 治療效果

治療后3個月根據患者氣道狹窄再通效果評價療效：①緩解：患者臨床癥狀消失，管徑恢復到原有直徑的2/3或2/3以上；②部分緩解：患者臨床癥狀得到改善，管徑恢復到原有直徑的1/3～2/3；③無效：患者臨床癥狀無改變，管徑或腔內病灶未發生變化，或改變<1/3，總有效率=(①+②)/41×100%[7]。

3 臨床癥狀

評價治療前和治療后3個月患者的呼吸困難、氣促癥狀，參照改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(mMRC)[8]評價患者的呼吸困難癥狀：0級：患者僅在劇烈活動時會伴有呼吸困難癥狀(記0分)；1級：患者在平地快步行走，或爬小坡時出現氣促(記1分)；2級：在平地行走時速度與同齡人相比較慢，或因氣促需要停下休息(記2分)；3級：在平地行走100m，或行走數分鐘后續停下喘氣(記3分)；4級：因伴有明顯呼吸困難癥狀而無法離開房間，或換衣服時出現氣促(記4分)，得分越高提示患者呼吸困難癥狀越嚴重。根據美國胸科協會的氣促評級標準[9]評價患者的氣促癥狀：0級：正常(記0分)；1級：快步氣促(記1分)；2級：平常速度步行氣促(記2分)；3級：平常速度步行因氣促而停止(記3分)；4級：輕微活動即氣促(記4分)，評分越高表明氣促癥狀越嚴重。

4 肺功能

采用日本MINATO公司提供的 AS-407型肺功能測試儀檢測患者治療前和治療后3個月患者的肺功能指標水平，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒鐘用力呼吸容積比用力肺活量(FEV1/FVC)。

5 并發癥發生率

統計并發癥，包括出血、支氣管痙攣、咽喉疼痛、低熱。

四、統計學方法

結 果

一、一般資料

兩組的一般資料比較無明顯差異，具有可比性(見表1)。

表1 一般資料對比

二、治療效果

觀察組療效高于對照組(見表2)。

表2 治療效果對比[n(%)]

三、臨床癥狀

治療前，兩組的呼吸困難、氣促癥狀評分比較無明顯差異，治療后，觀察組呼吸困難、氣促癥狀評分低于對照組，治療后兩組的氣促、呼吸困難癥狀評分低于本組治療前(見表3)。

表3 臨床癥狀評分對比

四、肺功能

治療后，觀察組的FVC、FEV1、FEV1/FVC改善效果高于對照組(見表4)。

表4 肺功能指對比

五、并發癥發生率

兩組并發癥發生率比較無明顯差異(見表5)。

表5 并發癥發生率對比[n(%)]

討 論

良性氣管狹窄病因復雜，患者常伴有肉芽腫形成、瘢痕攣縮情況，部分患者合并氣道塌陷、氣管軟化問題。傳統的外科手術治療方案手術風險較高，創傷較大，對醫師的操作技術具有較高水平的要求，且患者術后容易出現吻合口瘢痕狹窄等不良事件，影響治療效果[10-11]。近年來，支氣管鏡下介入療法已成為治療良性氣管狹窄的可行方案[12-13]。冷凍法、球囊擴張和電刀等熱消融手段均為治療患者的常用方案，但瘢痕治療仍是良性氣道狹窄治療的關鍵問題[14]。目前高頻電刀主要用于治療瘢痕、腫瘤引起的氣道狹窄，設備簡單，治療迅速，但可能會引發出血、氣道內燃燒、氣道穿孔等風險事件，且術后瘢痕狹窄復發風險較高。因此有必要探討更加高效的治療方法。

本次研究結果顯示，治療后兩組患者的氣促、呼吸困難癥狀評分均明顯降低，其中觀察組上述癥狀評分低于對照組，療效高于對照組，說明兩組采用的治療方案均可有效緩解患者的不適癥，但觀察組改善效果更佳，療效更加卓越。分析后可知，球囊擴張操作簡單，主要通過擴張氣道狹窄處促使氣道再通，但對氣道狹窄長度較長、重度氣道狹窄、病程較長的患者，療效有限，治療后容易出現病情反復問題。高頻電刀主要借助雙極探頭和電流釋放的瞬間高熱，直接作用于狹窄處，清除腫物，解除狹窄，但對氣道組織的損傷較大，術后容易再發瘢痕狹窄，影響遠期療效。而冷凍法治療，能夠利用冷凍探頭前端產生的低溫效應，殺傷病灶組織細胞，減少了熱消融治療對氣道組織產生的損傷，促進了黏膜組織再生，但在實際應用中凍融起效緩慢，手術操作時間較長，無法快速解除氣道狹窄，在重度氣道狹窄病例中的應用效果有限。觀察組通過聯合上述三種介入療法，能夠根據患者病情，在早期使用高頻電刀解除狹窄，后續使用球囊擴張、冷凍法，治療患者，提高了治療的針對性和有效性，從而收獲了更加理想的治療效果。

高頻電刀、球囊擴張作為支氣管鏡下介入治療氣道狹窄的有效方法，具有微創、操作便捷、安全的特點，能夠快速解除患者呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，但對充血水腫、支氣管結核仍處于潰瘍壞死狀態等炎性氣管狹窄病例的療效較差，容易引發出血問題，且預后存在較高的再狹窄風險，影響機體通氣效果[15]。本文中治療后兩組的FVC、FEV1、FEV1/FVC均得到明顯提升，其中觀察組上述肺功能指標水平高于對照組，表明兩組采用的治療方案均可明顯改善患者的肺功能，但觀察組肺功能改善效果更加理想。研究后發現，高頻電刀會通過將電能轉換成熱能，在熱效應的作用下電凝清除肉芽及干酪樣壞死組織，促使氣道恢復通暢。但在實際應用中氣管狹窄常伴發炎性反應，部分病變具有不均勻性、混合型、多段性特點，限制了高頻電刀、球囊擴張手段的使用。且氣道在遭受大面積電灼后，容易出現黏膜及黏膜下纖維化，破壞支撐軟骨，而在球囊擴張刺激下，會加劇黏膜肉芽組織增生，增加氣道狹窄復發風險，影響氣道通氣效果。而聯合二氧化碳冷凍法治療患者對氣道組織產生的損傷較小，減少了黏膜肉芽組織增生，為氣道通氣功能良好恢復創造了有利條件，改善了患者的肺功能。

本次研究結果顯示，組間并發癥發生率對比未見顯著性差異，表明觀察組采用的治療方案并未顯著增加患者并發癥發生風險，安全性可靠。分析后發現，冷凍法主要利用產生的高壓CO2氣體，在病灶局部形成-80℃的低溫區域，促使病灶組織內的水分子迅速潔凈、溶解，阻礙局部血流，誘導病灶組織細胞壞死、凋亡，加快增生瘢痕、肉芽組織壞死脫落，并未對氣道黏膜組織產生明顯刺激。本文中觀察組患者治療后未見氣胸、大咯血、縱隔氣腫、支氣管穿孔、窒息等嚴重并發癥發生，患者均可耐受治療，無需特殊處理，術后患者即可自行恢復。

結合本次實踐內容和結果發現，在良性氣管狹窄的治療中應用二氧化碳冷凍法聯合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴張方案具有下述優勢：①能夠結合患者實際病情，在不同治療階段選擇相適應的方法治療患者，提高治療的有效性；②減輕高頻電刀、球囊擴張治療對黏膜組織產生的刺激，減少肉芽組織增生，防控氣道再狹窄發生；③能夠明顯促進氣道通氣功能恢復，有效改善肺功能；④操作簡單，使用便捷，對患者的創傷較小，安全性良好。臨床中為了保障手術效果，還應注意下述事項：三種介入療法聯合治療，鏡下操作的時間較長，會對患者的耐受性產生一定程度的影響，因此對于術中易大出血、以糜爛潰瘍為主的病例，建議給予患者分次治療，首先使用高頻電刀去除壞死組織，維持氣道通暢性，待潰瘍局部減輕后，再使用球囊擴張、冷凍法治療患者。此外，本次研究也存在選取標本數較少、未就治療次數對療效的影響進行分析、未研究聯合治療和單項治療的差異等不足，在后續的研究中有必要加大樣本選取量，就上述問題展開更加深入的分析，提高研究的全面性。

綜上所述，給予良性氣管狹窄患者二氧化碳冷凍法聯合支氣管鏡下高頻電刀、球囊擴張治療能夠明顯改善患者的臨床癥狀，促進患者肺功能恢復，提升療效，安全性較好，具有重要的臨床應用價值。