血清肌鈣蛋白Ⅰ、炎性因子及早期預(yù)警評(píng)分在重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的意義

張玲琴 黃楊 王倩梅 徐云云

重癥肺炎病情進(jìn)展快，常累及多個(gè)器官，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。而早期準(zhǔn)確評(píng)估重癥肺炎疾病進(jìn)程對(duì)于針對(duì)性方案的確定及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)在心肌損傷的預(yù)測(cè)中具有重要價(jià)值[2]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示[3-4]，cTnI在小兒肺炎、新型冠狀病毒肺炎等多種危重疾病中異常升高。而重癥肺炎隨著疾病的進(jìn)展會(huì)誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[5-6]，為此，炎癥因子的監(jiān)測(cè)不僅有助于臨床評(píng)估病情，更可以判斷病人的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)在危重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中效能顯著，可能早期識(shí)別病人潛在的病情變化[7]。本研究對(duì)126例重癥肺炎患者血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP及MEWS評(píng)分變化的監(jiān)測(cè)，探討其在重癥肺炎預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2019年1月至2019年12月在我院治療的重癥肺炎患者126例，男性81例，占64.29%，女性45例，占35.71%，男女比例=1.8 ∶1.0，年齡47～80歲，平均年齡(68.42±5.79)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)制定的《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[8]中重癥肺炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)神志清楚，無精神障礙史；(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整者；(2)同時(shí)合并有嚴(yán)重的心、腦、腎、血液系統(tǒng)或惡性腫瘤者；(2)免疫抑制疾病者；(3)外傷感染者、凝血功能障礙者；(4)無自知力，不能配合者。

二、方法

隨訪入組對(duì)象28d的生存情況，分成存活組86例，死亡組40例。研究對(duì)象入住重癥病監(jiān)護(hù)室時(shí)即開始收集生命數(shù)據(jù)，如：體溫、心率、血壓、呼吸頻率及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

于清晨空腹抽取靜脈血3mL，離心分離血清(3 000r/min)。分別于確診當(dāng)天(第1d)、第3d、第5d檢測(cè)患者各指標(biāo)血清水平變化。cTnI采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法，MK3酶標(biāo)儀曲線定量測(cè)定血清cTnI水平，正常值≤0.1 mg/mL。應(yīng)用ELISA法測(cè)定血清IL-6、IL-10的水平，應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定CRP水平，儀器購于日立公司，試劑盒購于武漢默沙克生物科技有限公司；應(yīng)用放射免疫分析法檢測(cè)TNF-α水平，試劑盒購于泉州市睿信生物科技有限公司，操作參考試劑盒說明書。

MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍0～15分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者血清cTnI變化

存活組患者第1d、第3d、第5d血清cTnI水平均低于死亡組(P<0.01)。且隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，存活組cTnI逐漸下降，死亡組cTnI逐漸上升(見表1)。

表1 兩組患者血清cTnI水平變化

二、兩組患者血清炎癥因子水平動(dòng)態(tài)變化

存活組患者第1d、第3d、第5d血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于死亡組(P<0.05)。且隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，存活組IL-6、IL-10、TNF-α、CRP逐漸下降，死亡組逐漸上升(見表2)。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平變化

三、兩組MEWS評(píng)分比較

存活組MEWS評(píng)分為(2.81±0.93)分，死亡組MEWS評(píng)分為(7.06±1.28)分，存活組MEWS評(píng)分顯著低于死亡組(t=21.095，P<0.001)。

四、MEWS評(píng)分與病亡率的關(guān)系

隨著MEWS評(píng)分的增加病亡率上升(χ2=26.752，P<0.001)，7～9分和10～15分病亡率高，分別達(dá)80.00%、85.71%(見表3)。

表3 MEWS評(píng)分與病亡率的關(guān)系

五、血清cTnI、炎性因子、NWES評(píng)分與重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)性

血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP及NWES評(píng)分與重癥肺炎預(yù)后呈顯著相關(guān)(P<0.01)(見表4)。

表4 血清cTnI、炎性因子、NWES評(píng)分與重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)性

六、血清cTnI、炎性因子與NWES評(píng)分在重癥肺炎預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡敏感性明顯高于單獨(dú)檢測(cè)(P<0.01)(見表5)。

表5 血清cTnI、炎性因子與NWES評(píng)分在重癥肺炎預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

討 論

老年重癥肺炎多病情危重、進(jìn)展迅速、預(yù)后差[10-11]，是導(dǎo)致老年患者病亡的重要因素之一。cTnI是特異性心肌損害的指標(biāo)[12]。重癥肺炎病人受呼吸面積減少等因素影響，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生損傷，加速心肌死亡，嚴(yán)重者可誘發(fā)心力衰竭[13-14]。本研究中，與存活組相比，死亡組第1d、第3d、第5d血清cTnI水平均更高(P<0.05)。分析原因可能是與持續(xù)缺氧狀態(tài)或炎癥反應(yīng)、心血管功能障礙加重等有關(guān)。表明血清cTnI水平可作為重癥肺炎病情預(yù)后的指標(biāo)之一。重癥肺炎發(fā)病過程中不僅有抗炎因子大量存在，還有促炎因子的大量釋放，二者共同作下引起病情加重[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組患者第1d、第3d、第5d血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于死亡組(P<0.05)。Pearson相關(guān)顯示，IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平與重癥肺炎病的預(yù)后呈顯著相關(guān)，提示檢測(cè)各細(xì)胞因子水平變化可以有效評(píng)估重癥肺炎病人的預(yù)后。近年來，MEWS評(píng)分在急危重癥病人的預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮較好的效能[17]。王力鵬等[18]報(bào)道顯示，MEWS評(píng)分可以很好地預(yù)測(cè)急診重癥加強(qiáng)治療病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，與存活組相比，死亡組MEWS評(píng)分更高，病亡率隨MEWS評(píng)分的升高而上升，與以往研究結(jié)果一致[19]。提示可應(yīng)用MEWS評(píng)分監(jiān)測(cè)重癥肺炎病人的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高預(yù)示著病亡率越高。

重癥肺炎可誘發(fā)肺部組織換氣異常，導(dǎo)致組織出現(xiàn)持續(xù)加重的缺氧、CO2潴留等多種不良反應(yīng)，引起肺部微循環(huán)高壓，局部小動(dòng)脈痙攣抽搐，致使心臟負(fù)荷壓力增大，進(jìn)而引發(fā)心衰[20]。同時(shí)，因機(jī)體存在細(xì)菌、病毒及其分泌的內(nèi)、外毒素導(dǎo)致機(jī)體免疫及防御系統(tǒng)的過度激活，體內(nèi)釋放大量的細(xì)胞因子，產(chǎn)生細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步影響心肌功能，加重病情。IL-6是典型的促炎因子，在多種危重癥患者中異常升高，在預(yù)測(cè)患者預(yù)后中有較好的臨床價(jià)值[21]。IL-10由B細(xì)胞刺激激活，可抑制免疫應(yīng)答及多種促炎因子的分泌[22]。TNF-α是一種典型的促炎因子，在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)時(shí)會(huì)大量釋放。CRP是一種急性蛋白，當(dāng)機(jī)體受到應(yīng)激損傷時(shí)其血液中CRP水平迅速升高，且不受免疫抑制劑、抗炎藥等的影響[23]。同時(shí)CRP 能與真菌、細(xì)菌等微生物結(jié)合，具有促炎作用[24]。當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染后，在IL-6、TNF-α等因子刺激下，CRP 生成量增加，在36～50 h 可達(dá)峰值[25]。

存活組血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平及MEWS評(píng)分均低于死亡組，且各指標(biāo)與重癥肺炎預(yù)后均具有顯著的相關(guān)性，表明各指標(biāo)高低也提示預(yù)后是否良好。進(jìn)一步檢測(cè)，預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的ROC曲線顯示，不同時(shí)間點(diǎn)預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的AUC、靈敏度、特異度均不同，表明血清細(xì)胞因子及MEWS評(píng)分能夠較好地判斷重癥肺炎病情程度，在預(yù)測(cè)病亡風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮重要作用。而聯(lián)合各指標(biāo)后，可以將重癥肺炎預(yù)后評(píng)估的敏感性和特異性大大提升。

綜上所述，血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平及MEWS評(píng)分能夠早期預(yù)警重癥肺炎患者病情程度，能夠作為評(píng)估重癥肺炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。