呼吸訓(xùn)練在AECOPD患者早期康復(fù)中作用研究

趙皓 趙紅梅 王嬌 曾剛

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、高血壓和糖尿病，是中國(guó)最常見(jiàn)的三種慢性疾病。COPD 的發(fā)病率、死亡率在全球均較高，是重要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，可能到2030年會(huì)成為全球的第三大死因。我國(guó)COPD人口數(shù)有1億之多，40歲以上人群的患病率為13.7%[1]。COPD患者出院后30d再入院的主要原因是急性加重，也是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，也是主要的醫(yī)療支出部分[3]。2016年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)及2017年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)指南也建議因急性加重而入院可進(jìn)行康復(fù)治療[4-5]。

國(guó)內(nèi)外近來(lái)有些關(guān)于慢阻肺急性加重期進(jìn)行肺康復(fù)開展的報(bào)道，然而就肺康復(fù)的療效、方式及介入時(shí)機(jī)等問(wèn)題都存在爭(zhēng)議。本文就慢性阻塞性肺病加重早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練干預(yù)的方式及作用予以探討。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年8月至2021年2月在蘇州市立醫(yī)院北區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者 80例，所有患者均符合2017 版慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治共識(shí)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn) ：①曾經(jīng)接受過(guò)呼吸康復(fù)訓(xùn)練；②3個(gè)月內(nèi)急性心肌梗死；③智力障礙或存在精神疾病；④肢體活動(dòng)障礙者；⑤肺性腦病、氣胸。其中20例不愿意參加康復(fù)訓(xùn)練，10例患者因呼吸衰竭加重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室而排除，最終50人入組，共男性50例，年齡53～80歲，平均(68.7±7.9)歲。隨機(jī)分成2組，A組進(jìn)行傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，B組進(jìn)行傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器鍛煉。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、指尖脈氧飽和度(oxygen saturation，SPO2)、動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮骸⒍趸挤謮壕鶡o(wú)顯著性差異(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

二、干預(yù)方法

兩組患者均根據(jù)指南，給予常規(guī)對(duì)癥治療，并予健康宣教。在此基礎(chǔ)上兩組皆從入院第48至72小時(shí)開始肺康復(fù)直至出院。A組采用傳統(tǒng)的肺康復(fù)呼吸操及腹式呼吸，B組在腹式呼吸及呼吸操的基礎(chǔ)上加用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，均在醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)下完成。患者在全程訓(xùn)練中都監(jiān)測(cè)指尖脈氧，出現(xiàn)以下任何情況則終止訓(xùn)練: ①心率大于130次/分;②SPO：<85%；③血壓高于180/100mmHg,或低于基礎(chǔ)血壓20mmHg；④患者自覺(jué)明顯如頭暈等不適 。

1.腹式呼吸：臥位或者半臥位，雙手置于腹部，使用鼻子慢慢深吸氣，吸氣時(shí)腹部隆起，堅(jiān)持2到3秒，再利用腹部力量盡力將氣體經(jīng)口呼出，利用縮唇的方式(口哨式口型)在4～6秒的時(shí)間內(nèi)將氣呼出，使吸呼時(shí)間比為1∶2～3，呼吸頻率控制在10次/分，每天上午及下午各1次，每次訓(xùn)練時(shí)間為15分鐘左右。

2.康復(fù)操：按照北京中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科五部趙紅梅主任三位一體呼吸操仰臥位練習(xí)。呼吸操仰臥位：① 第一節(jié)頸部運(yùn)動(dòng)：吸氣平臥，呼氣頸部向上抬起，吸氣回位；② 第二節(jié)肩胛運(yùn)動(dòng)：吸氣平臥，呼氣提肩胛，吸氣回位；③ 第三節(jié)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：雙上肢在胸前交叉重疊，吸氣雙手側(cè)平舉擴(kuò)胸，呼氣回位；④ 第四節(jié)轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)：吸氣平臥，雙腿微屈，呼氣時(shí)軀干向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，吸氣回位，呼氣軀干向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，吸氣回位；⑤ 第五節(jié)開合腿運(yùn)動(dòng)：吸氣平臥，呼氣雙腿分開與肩同寬，吸氣雙腿合攏回位；⑥ 第六節(jié)勾腳運(yùn)動(dòng)：吸氣平臥位，呼氣腳尖向上勾起，吸氣回位。每節(jié)動(dòng)作重復(fù)8次為1組，每次練習(xí)6個(gè)動(dòng)作分別2組，每天上下午各一次，每次訓(xùn)練時(shí)間為15分鐘左右。

3.呼吸訓(xùn)練器：自費(fèi)購(gòu)買統(tǒng)一的KOO激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練器(滬松械備20160008號(hào))，分為吸氣和呼吸訓(xùn)練兩大功能。① 呼吸連接管鏈接訓(xùn)練器與咬嘴，垂直擺放于桌面；② 呼氣訓(xùn)練：a.深吸一口氣，然后含住咬嘴呼氣，以深長(zhǎng)的呼氣使浮球處于升起狀態(tài)，盡力維持長(zhǎng)時(shí)間。b.移開呼吸訓(xùn)練器吸氣，不斷重復(fù)a、b步驟進(jìn)行呼氣訓(xùn)練，10～15分鐘后，以正常呼吸休息。③ 吸氣訓(xùn)練： a.含住咬嘴吸氣，以深長(zhǎng)均勻的吸氣流使浮子保持升起狀態(tài)，并盡長(zhǎng)時(shí)間地保持。b.移開呼吸訓(xùn)練器呼氣，不斷重復(fù)第a、b步進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，10～15分鐘后，以正常呼吸休息。呼吸、吸氣訓(xùn)練間隔30分鐘，根據(jù)練習(xí)情況調(diào)整呼吸氣阻力。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前后分別測(cè)定最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure,PImax)、最大呼氣壓(maximum exspiratory pressure,PEmax)及1分鐘坐立試驗(yàn)(1-minute sit-to-stand test，STST)，出院后記錄住院時(shí)間、住院費(fèi)用。日常生活能力采用ADL評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，呼吸困難程度應(yīng)用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷mMRC評(píng)分，生活質(zhì)量采用 COPD評(píng)估測(cè)試 CAT評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1. STST：備用46厘米高的直背椅，端坐位于椅上，雙上肢交叉于胸前。計(jì)時(shí)開始后，患者從坐位到直立位，再?gòu)闹绷⑽坏阶挥涗?次完成動(dòng)作。患者在1分鐘內(nèi)盡力重復(fù)上述動(dòng)作，記錄患者完成的次數(shù)，重復(fù)3次，選取結(jié)果最好1次。

2. MIP、MEP：休息5至10分鐘，站立位放松，口含測(cè)定器的咬嘴，首先平靜呼吸，安好鼻夾，口角勿漏氣。于深呼氣末以最快最用力的吸氣使吸氣閥關(guān)閉持續(xù)超過(guò)3秒時(shí)所造成的口腔內(nèi)最大壓力[6]即為 PImax，在深吸氣末以最快最用力呼氣而使呼吸閥關(guān)閉時(shí)所造成的口腔內(nèi)最大壓力[6]即為PEmax，同樣持續(xù)3秒以上。倆指標(biāo)分別至少重復(fù)3次，最佳2次間誤差 <20%，取最大值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

康復(fù)過(guò)程中2例患者出現(xiàn)SPO2降低，最低為85%；經(jīng)休息后恢復(fù)至訓(xùn)練前狀態(tài)，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

一、 STST比較

兩組治療前STST、ADL無(wú)顯著性差異(P>0.05)。但治療后，兩組ADL皆較治療前有顯著增加(P<0.01)；兩組間比較，治療后無(wú)顯著差異 (P>0.05)(見(jiàn)表2、3)。

表2 兩組治療前后STST1比較

二、CAT和 mMRC和ADL評(píng)分

康復(fù)訓(xùn)練前CAT 、mMRC和ADL評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。康復(fù)訓(xùn)練后兩組的3項(xiàng)評(píng)分較訓(xùn)練前都有明顯降低 (P<0.01)；但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P<0.05)(見(jiàn)表3～5)。

表3 兩組治療前后CAT比較

表4 兩組治療前后mMRC比較

表5 兩組治療前后ADL評(píng)分比較

三、MIP、MEP

兩組進(jìn)行治療前MIP 、MEP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，不僅兩組MIP、MEP較治療前顯著增加；而且B組較A組明顯增加，有顯著差異(P<0.01)(見(jiàn)表6)。

表6 兩組治療前后MIP、MEP比較

四、住院時(shí)間及住院費(fèi)用

B組住院天數(shù)(13.5±1.6)，，較A組 (14.40±2.3)，略有縮短，但無(wú)顯著性差異(t=1.585，P=0.064)。住院費(fèi)用B組(11390.6±1201.9)較A組(12248.2.7±1543.2.5)有所減少，但無(wú)顯著性差異(t=2.148，P=0.185)。

討 論

慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)的定義是咳嗽、咳嗽或氣短，癥狀加重，嚴(yán)重時(shí)需要進(jìn)行住院治療。COPD患者急性加重每年有 0.5到3.5次之多[3]，對(duì)于患者經(jīng)濟(jì)成本而言，非藥物方法中肺康復(fù)(Pulmonary rehabilitation，PR) 的價(jià)值最高[7]。2013 年《美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展共識(shí)》中指出肺康復(fù)是基于對(duì)病患的全面評(píng)估并且個(gè)體化制定的綜合干預(yù)方案[8]。呼吸康復(fù)在減輕呼吸困難、提高運(yùn)動(dòng)耐受性以及改善生活質(zhì)量等方面的作用已被證實(shí)，超過(guò)了單用藥物治療[9]。而且通過(guò)呼吸肌訓(xùn)練，可促進(jìn)肌纖維重塑，從而改善呼吸肌耐力和肌力。

COPD患者往往因氣道阻塞等一系列問(wèn)題導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使得膈肌功能障礙[10]和功能殘氣量的增加，引起呼吸困難和活動(dòng)耐力受限[11]。急性加重期因合并缺氧、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，加劇了骨骼肌功能障礙。COPD可通過(guò)縮唇、腹式呼吸來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，從而減輕肺泡過(guò)度充氣，改善肺內(nèi)氣體交換，使患者的氣促癥狀改善，同時(shí)有效減少了輔助呼吸肌的做功[12]。AECOPD患者實(shí)施肺康復(fù)，有利于盡早向穩(wěn)定期過(guò)渡，短期的康復(fù)練習(xí)就可使患者獲益[13]，而且住院期間盡早實(shí)施呼吸康復(fù)，不僅可減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，還可降低再入院率[14]，COPD 急性加重后患者何時(shí)開展肺康復(fù)能獲得最大效益，目前尚未統(tǒng)一意見(jiàn)。日本的一項(xiàng)回顧性研究[15]證實(shí)了早期(入院48小時(shí)內(nèi))肺康復(fù)可縮短患者的住院時(shí)間、減少其出院后90d 內(nèi)的再入院率，基于此研究的結(jié)論，為本研究在住院后48到72小時(shí)內(nèi)實(shí)施康復(fù)鍛煉提供了有利依據(jù)。呼吸訓(xùn)練方式中的床邊康復(fù)操、腹式呼吸都屬較低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方，具有安全性好、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，而且在醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)下完成，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅2例患者SPO2一過(guò)性下降，經(jīng)休息及吸氧后好轉(zhuǎn)。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)能力常用6分鐘步行距離(6-minute-walk-distance，6MWD)來(lái)評(píng)估，急性加重期患者無(wú)法完成步行6分鐘，研究指出STST是用來(lái)評(píng)估下肢肌力的指標(biāo)[16]，且有研究指出STST和6MW之間的相關(guān)性顯著[17]，且STST測(cè)量具有操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，相較6分鐘步行實(shí)驗(yàn)更便于COPD急性加重期病人完成。本研究中暫無(wú)女性患者入組，缺點(diǎn)是無(wú)法進(jìn)行女性患者的安全性觀察，但優(yōu)點(diǎn)是避免性別因素對(duì)STST、MIP、MEP等指標(biāo)的影響。MIP、MEP反映的是整體吸氣和呼氣的綜合肌肉力量，MIP測(cè)定的主要臨床意義可評(píng)價(jià)呼吸康復(fù)鍛煉的效果。本研究呼吸訓(xùn)練器組較另一組MIP及MEP有顯著改善，主要與呼吸訓(xùn)練器可通過(guò)對(duì)呼吸肌施加負(fù)荷訓(xùn)練提高呼吸肌肌力有關(guān)。呼吸訓(xùn)練器的原理是借助呼吸肌神經(jīng)肌肉控制的可塑性，使快速糖酵解纖維向慢速氧化型肌纖維轉(zhuǎn)化[18]，重塑各呼吸肌肌力和耐力等方面，從而達(dá)到康復(fù)的目的。但本研究人群中的BMI皆在正常范圍，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良致肌無(wú)力的患者未涉及，還有待進(jìn)一步亞組人群研究。本研究中，加入呼吸訓(xùn)練器組的住院時(shí)間及住院費(fèi)用較A組縮短，由于樣本量小缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有實(shí)際意義，呼吸訓(xùn)練器對(duì)患者出院后的呼吸肌訓(xùn)練起到激勵(lì)作用。

綜上所述，AECOPD患者進(jìn)行床邊呼吸操、腹式呼吸為主的康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的，早期聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器可進(jìn)一步提高呼吸肌力、改善呼吸困難，提高生活能力。本次研究未進(jìn)行肺功能測(cè)定，由于患者處于急性加重期，短期的呼吸康復(fù)無(wú)法逆轉(zhuǎn)受損的肺功能，還需在醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式下的長(zhǎng)期肺康復(fù)研究。