快速現場評價技術在指導兒童重癥肺炎支氣管肺泡灌洗后續診療價值的初步評價

劉翔騰 王桂蘭,2 黃娟 林嘉鏢 容嘉妍 王冰潔

兒童重癥肺炎的高病死率及各種后遺癥，為社會家庭及患者本人都帶來沉重的負擔[1-2]。支氣管肺泡灌洗技術，能在直視下將氣道分泌物充分吸引，迅速改善通氣，其療效明顯優于傳統的氣管導管內吸痰[3]。但支氣管肺泡灌洗術在獲取患兒的病原相關信息方面的作用有限，無法迅速地指導患兒后續治療。快速現場評價(Rapid on site evaluation，ROSE)技術，在取樣現場對患者標本進行快速染色后，通過顯微鏡觀察，迅速對樣本作出評價和判讀，達到指導病人后續診療的目的。鑒于此，本研究對行支氣管肺泡灌洗術的重癥肺炎患兒行ROSE技術指導后續診療，觀察該技術在兒童重癥肺炎中的應用價值，以期為臨床醫師在重癥肺炎患兒的診治中尋找一種快速、有效的檢查手段提供方向。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2018年1月至2021年2月于廣東省中山市博愛醫院兒科收治的重癥肺炎患兒作為研究對象。納入標準：(1)符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4]中重癥肺炎的診斷標準；(2)入住 PICU后6h內行氣管插管呼吸機輔助通氣；(3)年齡1個月～14歲；(4)經得家長知情同意。排除標準:(1)有支氣管鏡檢查禁忌證：① 合并嚴重哮喘發作期間；② 嚴重肺動脈高壓；③ 出血傾向及血小板明顯減少；④ 有休克等生命體征極不穩定的嚴重衰竭患兒。(2)家長不同意參加本研究。共納入240例，入選病例根據家屬是否同意行支氣管肺泡灌洗及ROSE技術分為三組：1)對照組40例：應用廣譜抗生素抗感染及對癥支持治療；2)單純灌洗組100例：在常規治療的同時患兒行氣管插管機械通氣后12 h內行支氣管肺泡灌洗術；3)灌洗+ROSE組100例：在單純灌洗組處理的基礎上同時行ROSE技術的病原意向性診斷指導后續臨床治療。本研究獲得中山市博愛醫院倫理委員會批準，且在征得患兒監護人知情同意下進行。

二、觀察指標及評價標準

治療前后兩小時血氣分析，治療前及治療后5d血清C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)水平及胸片/胸部CT情況；應用價值評估指標：PICU住院時間、平均住院天數、抗生素使用天數、抗生素使用種類、醫療費用、住院期間真菌定植率、死亡率；療效評估：治療2周后評估療效：顯效:患兒臨床癥狀及體征完全消失，肺部X線或CT影像顯示病灶全部吸收；有效:患兒臨床癥狀及體征基本消失，肺部X線或CT影像顯示病灶基本吸收；無效:患兒臨床癥狀及體征無變化，甚至患兒病情加重，肺部X線或CT影像顯示炎性反應病灶未被吸收或有增加。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

三、治療和操作方法

1.支氣管肺泡灌洗術：采用Olympus外徑2.8mm/4.0mm支氣管鏡進入氣道，在氣管支氣管黏膜局部病變明顯(充血、水腫、糜爛等)的部位，予37℃生理鹽水0.5～1mL/(kg·次)進行灌洗治療，每個部位重復2～3次。

2.ROSE技術:行支氣管肺泡灌洗的前，將鏡頭操作至影像學檢查提示的病變明顯的葉段支氣管，輕柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷檢并制片。

四、刷檢標本的處理及結果判讀

1.顯微鏡采用Olympus CX31；染色液為迪夫快速細胞染色液A/B液(珠海貝索生物技術有限公司提供)；

2.由經過ROSE技術嚴格培訓的醫生按照《診斷性介入肺臟病學快速現場評價臨床實施指南》[5]完成制片-染色-判讀；

3.根據指南[5]中ROSE的意向性病原學診調整抗生素使用情況，其中提示細菌感染者維持原抗生素治療；提示病毒感染者停用抗生素；提示支原體/衣原體感染者加用紅霉素靜滴；提示真菌感染者加用廣譜抗真菌藥(大扶康)抗真菌感染，同時完善G試驗及GM試驗；提示結核感染者與完善T-spot檢查及PPT檢查，治療暫不變。各組病人均于入院3～5天左右根據痰/肺泡灌洗液病原學以及藥敏試驗結果，陽性者調整為針對性的敏感抗生素，陰性者停用原廣譜抗生素，根據血清呼吸道病毒及肺炎支原體、衣原體抗體檢測，增加相應抗病毒及抗肺炎支原體、衣原體治療。

五、統計學方法

結 果

一、三組患者基礎資料的比較

240例患兒全部完成臨床研究，三組患兒在性別、年齡、入院前病程、小兒危重病例評分(PCIS評分)[6]比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組患者基礎資料的比較

二、三組患者治療前后相關指標的比較

治療前三組患者各住院相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后(即吸痰/支氣管肺泡灌洗后)2 h三組患者各住院相關指標較治療前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后單純灌洗組及灌洗+ROSE組的PaO2、PaO2/FiO2水平較未灌洗組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各指標較對照組均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，而治療后單純灌洗組及灌洗+ROSE組之間各住院相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2，3)。

表2 三組患者治療前后血氣分析指標的比較

表3 三組患者治療前后炎癥指標的比較

三、三組患者應用價值指標的比較

單純灌洗組及灌洗+ROSE組的PICU住院時間、機械通氣時間、住院天數、醫療總費用、死亡率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，單純灌洗組及灌洗+ROSE組的總有效率均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，灌洗+ROSE組的抗生素使用天數、抗生素使用種類、住院期間真菌定植率均顯著低于對照組及單純灌洗組，而對照組與單純灌洗組的抗生素使用天數、抗生素使用種類、住院期間真菌定植率比較差異無統計學意義(P>0.05)，單純灌洗組與灌洗+ROSE組的PICU住院時間、住院天數、醫療總費用、總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，三組死亡率比較無統計學差異(P>0.05)(見表4)。

表4 三組患者應用價值指標的比較

討 論

2015年我國5歲以下兒童中，死于肺炎者約16800人[7],相比于普通肺炎,兒童重癥肺炎的死亡風險更高[8-10]。因此做好重癥肺炎的早期診斷、早期合理有效的治療才能有效控制病情的進展、降低死亡率、改善預后。支氣管肺泡灌洗可在直視下對呼吸道深部的分泌物進行沖洗并充分吸引，迅速接觸阻塞氣道，避免了吸痰管吸痰的盲目及低效率；亦可進一步取深部分泌物進行化驗檢查，避免了上氣道的定植菌的干擾，近年來，在兒童呼吸系統疾病的診治中應用廣泛[11-14]。本研究中三組患兒治療前各項呼吸功能指標無明顯差異，治療后呼吸功能均有所改善，但單純灌洗組及灌洗+ROSE組患兒的PaO2、PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，這與之前國內外相關的報道[15-16]情況類似，提示支氣管肺泡灌洗治療，有助于改善患兒的呼吸功能。支氣管肺泡灌洗治療過程中，能夠直接對病變部位進行探查、注射藥物和灌洗，可以將局部的分泌物徹底吸引清除，其相關炎癥因子亦隨之清除[17-18]。本研究進一步提示，治療后2 h檢測兩組試驗組患兒血清WBC、CRP、PCT、IL-6均明顯低于對照組，與國內外學者報道一致[19-20]。提示支氣管肺泡灌洗可明顯減輕兒童重癥肺炎患兒的全身炎癥反應。

支氣管肺泡灌洗治療雖然有助于改善患兒的呼吸功能，但無法準確地指導后續治療。目前，臨床醫生多依賴呼吸道標本培養、抗原抗體檢測、病理檢查或二代基因測序，獲取患兒病原學信息來指導重癥肺炎患兒的后續診療，但這些方式有一定滯后性，均不能完全滿足臨床快速、精準治療的需求，在標本檢查結果出來前只能采用經驗性治療，容易造成抗生素濫用，從而導致患者真菌定植率增加，加重了病人的心理及經濟負擔。因此，臨床上迫切需要一種即時性好，不滯后，指導性強，且讓臨床醫生直接參與的檢查手段。ROSE技術通過支氣管鏡介入手段獲取患者呼吸道標本，由臨床醫生現場在顯微鏡下獲取標本信息，快速指導臨床診療，其即時性及直接性特別適合兒童重癥肺炎的診療需求[5]。馮靖等[5,21]研究顯示 ROSE的結果與術后組織病理學結果的符合率將近100%，在結核病方面約70%，在真菌方面臨床符合率也能超過90%。胡旭鋼等[22]通過對56 例經內科胸腔鏡診斷的結核性胸膜炎患者的臨床資料分析，發現內科胸腔鏡聯合ROSE技術可以明顯縮短胸腔鏡下胸膜活檢次數，減少操作時間，具有良好的臨床應用價值。ROSE的優點在臨床實踐中可表現在[23]:(1)提高其標本取材的陽性率；(2)減少過度操作;(3)指導標本的進一步處置和特殊檢查；(4)通過意向性診斷，為早期治療提供客觀依據。盧瑞華等[24]研究發現兒童肺炎支原體肺炎(MPP)的ROSE表現有其特異性，其對MPP的診斷及治療具有重要的參考價值。本研究在重癥肺炎患者行支氣管肺泡灌洗同時，完善ROSE技術，根據ROSE的病原意向性診斷結果，快速指導臨床抗生素的使用，結果顯示，單純灌洗組與非灌洗組在抗生素使用天數、抗生素使用種類、住院期間真菌定植率等指標上無顯著差異，考慮與支氣管肺泡灌洗術在獲取患兒的病原相關信息方面的作用有限，無法更準確地指導患兒后續治療有關。而灌洗+ROSE組的抗生素使用天數、抗生素使用種類、住院期間真菌定植率等指標顯著低于單純灌洗組及對照組，說明ROSE提供的病原意向性診斷，對后續治療有一定的指導意義，能大大減少重癥肺炎患者的抗生素使用天數及抗生素使用種類及住院期間真菌定植率。

綜上所述，雖然ROSE的應用在改善重癥肺炎患兒的血氣、炎癥指標、疾病轉歸、PICU住院時間、機械通氣時間、住院天數、醫療總費用等指標方面無顯著作用，但可作為支氣管肺泡灌洗術的補充手段，在行支氣管肺泡灌洗術后應用ROSE技術指導后續治療，快速地為臨床醫師對后續診療提供有意義的病原學方向，在減少抗生素的使用天數及使用種類，減少住院期間真菌定植率有重要意義，為抗生素的合理應用提供參考手段。但鑒于ROSE技術在兒科的應用仍處于起步階段，本研究為單中心研究，研究病例數偏少，ROSE技術在兒科的臨床應用價值有待于進一步多中心、大樣本研究驗證。