2015—2020年耐碳青霉稀類肺炎克雷伯菌感染特點及耐藥性分析

戴曉婷 樊春燕 葉小麗 吳宇清 王成鵬 童斌

肺炎克雷伯菌是人類和動物腸道、呼吸道定植菌，在醫院潮濕環境中也可檢測到，是醫院獲得性感染的常見致病菌之一[1]。碳青霉烯類抗菌藥物抗菌活性強、抗菌譜廣，在多重耐藥菌的治療中具有重要作用[2]。臨床上，肺炎克雷伯菌對較多抗菌藥物存在較高耐藥性，而碳青霉烯類抗菌藥物是肺炎克雷伯菌最敏感的抗菌藥物之一[3]。但隨著近年來碳青霉烯類抗菌藥物使用越來越廣泛，加之臨床上不合理用藥現象，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)檢出率逐年升高，使臨床治療肺炎克雷伯菌感染面臨較大挑戰。故本研究分析肺炎克雷伯菌菌株感染特點和耐藥性，為指導臨床合理用藥提供依據。

資料與方法

一、一般資料

經醫院倫理委員會批準，收集2015年1月～2020年1月住院患者臨床分離的800株肺炎克雷伯菌。排除同一位患者分離的2株或以上肺炎克雷伯菌，排除同一位患者同一部位分離的重復菌株。采集標本的患者中男433例(54.13%)，女367例(45.87%)；年齡15～73歲，平均年齡(54.60±7.18)歲；合并基礎疾病：糖尿病105例(13.13%)，高血壓131例(16.38%)，惡性腫瘤84例(10.50%)，慢性阻塞性肺疾病67例(8.38%)。質控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853及大腸埃希菌ATCC25922均由臨床檢驗中心提供。

二、方法

細菌藥物敏感性試驗：采用法國梅里埃Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行細菌鑒定以及藥物敏感性試驗，分析系統未包含的藥物以及部分局限性藥物采用紙片擴散法進行藥敏試驗，亞胺培南、美羅培南、厄他培南藥敏試驗復合采用紙片擴散法。藥敏制片和MH培養基干粉購買于英國Oxiod公司。藥敏試驗結果參照2017年CLSI M100-S27標準[4]進行。

聚合酶鏈反應測產碳青霉烯酶基因型：對CRKP菌株采用美國賽沛GeneXpert分子診斷系統(上海生科儀器有限公司)檢測其產碳青霉烯酶基因型，此方法檢測基因型包括KPC、VIM、IMP、OXA48、NDM。用對數生長期CRKP菌株配置0.5 mmol/L生理鹽水稀釋液，吸取10 μL稀釋液加入樣本也中，振蕩10 s，吸取混合液1.7 mL加入Xpert Carba-R試劑盒，啟動檢測。肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705為絲氨酸碳青霉烯酶陽性對照，肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706為碳青霉烯酶陰性對照，一株測序NDM陽性肺炎克雷伯菌為金屬酶陽性對照。

三、評價指標

統計肺炎克雷伯菌菌株中CRKP菌株分布情況，以至少耐亞胺培南、美羅培南、厄他培南其中一種藥物為CRKP標準，CRKP檢出率=CRKP菌株數/肺炎克雷伯菌菌株數×100%。記錄CRKP標本來源、科室、年齡分布情況、CRKP首次分離標本來源后發生血流感染情況。統計分析CRKP菌株藥敏試驗結果，耐藥率=耐藥菌株數/CRKP菌株總數。統計分析CRKP菌株產碳青霉烯酶基因型分布情況。

四、統計學方法

結 果

一、CRKP菌株分布情況

2015年1月～2020年1月共收集到臨床分離CRKP菌株150株，檢出率18.75%(16.10%，21.40%)，以2017年CRKP菌株占比最高為24.00%，以美羅培南耐藥株占比最高為38.67%。且本次調查未發現同一CRKP菌株對2種以上碳青酶烯耐藥(見表1)。

表1 CRKP菌株分布情況[n(%)]

二、CRKP菌株科室、年齡分布情況

CRKP主要來源科室為重癥監護病房(49/150，32.67%)，其次為呼吸內科(37/150，24.67%)；以40～60歲患者為CRKP主要感染人群(61/150，40.67%)，其次為20～40歲患者(44/150， 29.33%)(見表2)。

表2 CRKP菌株科室、年齡分布情況[n(%)]

三、CRKP標本來源及血流感染情況

CRKP標本主要來源于支氣管肺泡灌洗液/痰，有78株，占52.00%；CRKP首次分離標本來源后發生血流感染20例，占13.33%，其中除血液培養直接檢出CRKP外，以沖洗液、引流液中分離出CRKP后發生血流感染幾率高，分別為33.33%、22.22%(見表3)。

表3 CRKP標本來源及血流感染情況

四、CRKP菌株藥敏試驗結果

CRKP對替加環素、阿米卡星、磷霉素敏感性較高，分別為95.33%、85.33%、89.34%，對其余抗生素耐藥率均較高(見表4)。

表4 CRKP菌株藥敏試驗結果[n(%)]

五、CRKP菌株產碳青霉烯酶基因型分布

CRKP菌株產碳青霉烯酶基因陽性139株，占92.67%，其中以KPC型為主，占84.89%(見表5)。

表5 CRKP菌株產碳青霉烯酶基因型分布[n(%)]

討 論

在諸多臨床常見的耐藥菌種，肺炎克雷伯菌比銅綠假單胞菌及鮑氏不動桿菌致病力高、毒性強。過去較長時間內，碳青霉烯類抗菌藥物因具有光譜抗菌活性，被認為是治療耐藥菌的一線藥物[5]。但近年來，由于臨床上抗菌藥物的不合理使用和部分侵襲性醫源性操作導致肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性顯著增加。中國細菌耐藥監測網及全國細菌耐性監測網監測結果顯示[6]，CRKP 2011年檢出率為3.2%，到2015年上升至7.6%。CRKP感染率升高給患者帶來較重經濟負擔，且增加感染患者死亡率，是世界公共衛生面臨的重要挑戰。本研究顯示我院肺炎克雷伯菌菌株中CRKP菌檢出率逐年升高,耐藥情況形式嚴峻。

既往研究認為[7]，由于老年患者免疫力低下、抗菌藥物使用率高，且呼吸機、導尿管等侵入性操作應用較多，CRKP感染率較高。認為大多CRKP分離自老年患者。在本研究中，CRKP感染以40～60歲患者為主，與既往研究結論并不一致[8]。分析可能與CRKP呈克隆性傳播，而患者大多免疫力低下，年齡因素影響不大有關。本研究中分離出的CRKP菌株主要來源于重癥監護科，與以往報道結論一致。分析認為重癥監護病房內患者常使用導尿管、機械通氣、中心靜脈置管等有創操作，損傷機體自然屏障，導致CRKP感染風險增加[9]。其次為呼吸內科，這與肺炎克雷伯菌常存在于人體上呼吸道有關。

相關研究指出[10]，肺炎克雷伯菌導致血流感染約占臨床血流感染總數的9%。肺炎克雷伯菌所致血流感染預后差，病死率可高達14%。本研究中除血液培養直接檢出CRKP外，以沖洗液、引流液中分離出CRKP后發生血流感染幾率高，可能是沖洗液、引流液主要來源于外科手術及燒傷患者，患者多具有深靜脈穿刺、機械通氣、留置導尿管、免疫抑制劑等使用史，增加了CRKP感染風險[11]。藥敏試驗結果顯示，我院CRKP對絕大部分抗菌藥物呈高耐藥性。故有學者指出[12]，采用替加環素聯合多黏菌素或碳青霉烯類聯合氨基糖苷類治療CRKP感染具有較好成效。雖目前CRKP普遍對替加環素耐藥率還不算高，但隨著替加環素廣泛使用，而短期內又難以研制出針對CRKP的藥物，CRKP的防控仍不容樂觀[13]。目前臨床腸桿菌科細菌產碳青霉烯酶常見類型包括KPC、IMP、VIM、NDM以及OXA48等[14]。本研究中，我院CRKP菌株主要基因型為KPC，占84.89%，其次為NDM型，僅7株，同時具有KPC及NDM基因的僅4株，而其他基因型未見。再次證實我院流行的CRKP菌株可能呈克隆性傳播。

綜上所述，CRKP感染率逐年升高且CRKP對大部分抗生素高度耐藥，尤其針對重癥監護科以及長期住院患者，臨床應加強對CRKP感染率和耐藥性的監測，并根據藥敏結果合理用藥。