3 cm以下肺腺癌MDCT影像學特征與不典型病例分析

徐寅生 徐大林 鄧之亞 張子林 張海青 汪大武

隨著CT檢查的廣泛運用以及人們對低劑量CT肺癌篩查的重視，原位腺癌(AIS)及T1期肺腺癌(IAC)在篩查過程中發現，早期肺腺癌檢出率不斷提高[1]。有文獻[2]報道，吸煙、50歲以上、低教育水平等均為肺癌高危因素。在肺癌的病理類型中腺癌最為常見[3]，2011版肺腺癌新分類包括癌前病變不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸潤腺癌(microinvasive adenocarcinoma, MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)[4]。病灶直徑小于3cm在肺癌8版分類中劃歸T1期腫瘤。本文選取68例患者共79枚癌灶，經手術后病理確診為AIS、MIA、及T1期IAC肺腺癌病例，認識其CT影像征象與特點，識別不典型征象，歸納總結影像診斷中的陷阱征象，以提高早期肺腺癌的影像診斷水平。

資料與方法

一、一般資料

研究對象為我院2016年至2020年經手術或穿刺病理證實AIS、MIA及T1期IAC患者，共68例，其中男32例(47%)，女36例(53%)，平均年齡為61.89±9.78歲，所有患者均無呼吸道癥狀由其他原因CT檢查時意外發現或低劑量CT胸部體檢發現后入院進一步治療。

二、方法

影像學檢查采用聯影U560及GE16排CT，掃描區域包括肺尖至肺底后肋隔角全肺組織，掃描參數為：120KV，自動mAs，1mm層厚重建，圖像肺窗窗寬1350Hu，窗位-500Hu，縱隔窗窗寬400Hu，窗位40Hu，部分病灶根據密度特點手動調節適宜窗技術。所有病例均進行以病灶為中心多方位重建，部分實性結節CT增強掃描按照1.5mL/Kg體重使用高壓注射器經肘靜脈快速團注對比劑，注射速率2.5mL/s，分別掃描20～25 s動脈期、70～85 s實質期掃描。

三、圖像分析及征象描述

將原始圖像發送至聯影V20原裝圖像工作站進行圖像分析。圖像層厚1mm，間隔0.8mm，肺窗采用高分辨率算法，縱隔窗為軟組織標準重建算法，常規冠矢狀位及病灶為中心多角度觀察病灶大小、輪廓、瘤肺界面、支氣管、血管關系；容積重建顯示病灶立體觀及與血管關系。征象描述如下：①外觀(圓形、橢圓、不規則)；②密實度(純磨玻璃、混雜磨玻璃、實性)；③病灶大小；④實性成分大小；⑤邊緣(毛刺、分葉)；⑥內部及周邊情況(空泡、牽拉性支擴、病灶內血管、胸膜牽拉線、胸膜凹陷征)；⑦邊界是否清晰；⑧病灶是單發或多發；⑨病灶強化幅度及特點等。

四、統計學分析

結 果

一、肺腺癌病例臨床特征

本組68例肺腺癌病例中，5例患者為多灶性肺腺癌，其中3例患者同時發現兩枚癌灶，單側肺出現3枚癌灶和4枚癌灶各1例患者(同一患者多個不同級別癌灶以其病灶最高級別歸類)。11例原位腺癌(AIS)病例共發現12枚AIS癌灶，25例微浸潤腺癌(MIA)病例共發現25枚MIA和1枚AIS癌灶，32例T1期浸潤性腺癌病例共發現33枚IAC和5枚MIA癌灶。三組不同級別腺癌病例臨床特征見表1。單因素方差分析顯示：三組腺癌(AIS、MIA、IAC)之間年齡差異無統計學意義(F=1.589，P=0.212)；病灶大小在三組間有統計學差異(F值為12.842，P值<0.001)。卡方檢驗分析顯示：不同組別腺癌之間性別構成比存在統計學差異(χ2值為14.974，P值為0.0005)，IAC男性患病比例較高(見表1)。

表1 三組肺腺癌病例的臨床特征

二、三組腺癌病灶質地、形態、邊緣等影像學特征比較

病灶質地分析顯示：AIS以純磨玻璃結節為多(8/12)，占66.7%；MIA在純磨玻璃、混雜磨玻璃及實性結節均可見，但以磨玻璃結節多見(22/25)，占88%；IAC以實性結節為主(25/33)，占75.8%，三組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

形態分析表明：AIS、MIA、IAC可表現為圓形、橢圓形、不規則形，形態比較無統計學意義(P>0.05)。邊緣比較顯示：58.3%的AIS表現清楚光整而無邊界模糊出現(7/12)；MIA病灶以清楚毛糙為主(22/25，88%)，而有1例呈現邊界模糊；多數IAC病灶邊緣清楚毛糙(22/33，66.7%)，而有3例表現邊界模糊，差異有統計學意義(P<0.05)。結果總結(見表2)。

表2 三組腺癌病灶質地、形態、邊緣比較[n(%)]

三、三組腺癌病灶空泡征等影像特征的分析比較

AIS引起病灶內空泡樣結構，可表現為空泡征，本組患者有4例出現該征象，占33.3%。MIA和IAC可出現多種征象，以胸膜牽拉線出現率最高，MIA9例,占36%；IAC出現14例，占42.4%。少數IAC可出現極度強化，本組有4例強化幅度超過70Hu，占12.1%，其中1例超過110Hu。不同腺癌在空泡征、囊腔形成、牽拉性支擴、胸膜牽拉線、胸膜凹陷征、血管增粗征、月牙征出現情況見表3。結果顯示：胸膜牽拉線發生率在三類腺癌病灶之間有統計學差異(P<0.05)，而其他特征總體上均無統計學差異(P>0.05)(見表3)。

表3 不同腺癌病灶空泡征等影像特征的分析比較[n(%)]

討 論

根據2011年肺腺癌分類標準規定[4],原位腺癌(AIS)是腫瘤細胞呈局限性、沿肺泡壁鱗屑樣生長，無間質、血管或胸膜浸潤的微小腺癌(病灶≤ 3 cm)。本組原位腺癌共11例(12枚AIS病灶)，12個病灶中8例呈pGGO，邊緣光整清晰，部分AIS磨玻璃結節中心高密度影與周圍磨玻璃區域密度對比反差非常突出，有文獻[5]報道，可能與病灶內缺氧后肺泡塌陷或粘液潴留有關，與混雜磨玻璃病灶中微浸潤腺癌有本質性區別。本組AIS所有病灶邊緣清楚，病灶呈圓形、橢圓形，未見明顯分葉及毛刺征象，反映出AIS對周圍肺組織侵襲性小，病灶內纖維收縮弱，病灶呈膨脹性生長。由于AIS通常以磨玻璃病灶表現，動態隨訪觀察時間窗容易把控，且影像診斷相對較容易。肺腺癌生長速度并非呈勻速進展，不同階段病理類型肺腺癌生長速度亦不相同，隨病理級別增高呈加速度增長[6]。

微浸潤腺癌(MIA)是指孤立、貼壁生長為主的腫瘤，影像學多表現為不均質磨玻璃樣結節，直徑≤3 cm，內部可有實性浸潤灶，實性成分≤0.5 cm[7]；本組共25例微浸潤肺腺癌，多以混雜磨玻璃結節或不均勻磨玻璃結節，病灶內表現為：①“空泡征”；②“牽拉性支擴”；③“胸膜牽拉線”；④“血管增粗征”；⑤“月牙征”；⑥“分葉征”。“空泡征”的出現，通常認為是腫瘤內殘存部分含氣肺組織或阻塞性細支氣管擴張及肺泡擴張[8]。病灶內“牽拉性支擴”、“胸膜牽拉線”的出現，均提示病灶內纖維成分收縮所致，本文中MIA、IAC中“胸膜牽拉線”出現比例最高。“月牙征”的出現是由于小葉間隔的阻擋，牽拉小葉間隔整體性向病灶內凹回縮。部分MIA呈極度深分葉混雜磨玻璃病灶，筆者認為病灶類似“三葉草”、“四葉草”外形，據推測可能是由于腫瘤生長受血管、支氣管、小葉間隔阻擋所致。部分病例可見病灶內“血管增粗”扭曲改變。當同一病灶同時出現多種早期肺癌影像學征象，這些征象組合所形成的證據鏈對于早期肺腺癌的影像診斷具有非常高的價值。

T1期IAC影像學征象與MIA相仿，在病灶大小、實性成分所占比例等方面呈進展性表現，抓住多個典型影像征象對于診斷意義重大，同時不能忽視早期肺癌中存在的不典型征象及陷阱征象。筆者根據工作中部分不典型肺癌病例，歸納總結相對不典型早期肺癌影像表現以提高對早期肺癌的診斷。①極度富血供結節，本文2例中1例表現為富血供實性結節及肺動脈分支穿行而過，另外一例(圖1)貼近胸膜不規則實性結節伴囊腔，實性部分極度強化，強化峰值達131Hu，強化幅度達110Hu，這種強化特點在肺癌強化類型中也極為少見，需要結合其他影像征象綜合診斷。根據文獻報道[9]與本文中病例強化表現肺腺癌實性結節大多數以中等度強化，強化幅度約30～60 Hu，極少數極度明顯強化病灶可能是腺癌內血液供應充足，血管通透性高有關，部分腫瘤內合并神經內分泌等富血供腫瘤細胞，以實性腫塊表現的腺癌通常破壞正常血管取而代之為腫瘤新生血管，本組有1例可見肺動脈穿行腫瘤而沒有破壞血管可能與腫瘤侵襲性較弱有關。②蜂窩狀、斑片狀外觀，密實度不夠高，5mm厚層圖像類似炎癥吸收不全導致局灶纖維化改變，這也是常規CT影像上的陷阱，容易誤診為炎性病變(圖3、5)或纖維化病變，對于這類表現需要查找病灶內及病灶周圍可疑的蛛絲馬跡，更需要薄層及冠矢狀位圖像協助診斷，仔細觀察可以發現病灶周圍可見牽拉性支擴及斜裂胸膜牽拉線，病灶總體輪廓似團塊狀外觀。③胸膜拐角處癌灶的識別，本組浸潤腺癌中1例(圖2)右上肺兩枚實性結節，其中右上肺尖段結節早期肺癌“月牙征”非常明顯，診斷相對容易，但是右上葉后段結節隱匿且詭異，位于水平裂與外側胸膜交界區，橫斷面極易誤診為葉間胸膜淋巴結，因葉間裂結節絕大多數都是良性結節，最常見是胸膜淋巴結，但是該結節在薄層圖像上仔細觀察可以發現結節邊緣稍顯毛糙不整，冠、矢狀位重建圖像發現病灶緊貼水平裂，水平裂向病灶內輕度凹陷，說明病灶收縮力明顯，不符合淋巴結特征，更像癌結節，根據以上兩點術前提示該結節也是一枚早期浸潤性腺癌。④多灶原發肺癌的識別，本組中1例左肺上葉同時出現4枚癌灶，1枚為浸潤腺癌，其余3枚微浸潤腺癌，對于這種多灶原發腫瘤更要仔細甄別，抓住典型病灶的典型特征的同時，決不能忽視任何可疑結節，不能出現因大失小顧此失彼，診斷上的任何遺漏對于患者來說都有可能是災難性后果，因此臨床準確微創手術治療的前提就是提供精確影像診斷。⑤粘液腺癌的識別，支氣管充氣征和血管造影征是肺部粘液腺癌比較典型表現，以肺炎型常見[10]。本組2例實性結節型粘液腺癌，靠近胸膜下，1例腫塊分葉明顯，邊緣較光整。另外一例(圖6)貼近胸膜下，病灶呈圓形，邊緣光整模糊，無明顯胸膜牽拉，與胸膜下良性結節不易鑒別，這也為診斷帶來挑戰。⑥血管支氣管束伴行癌灶 導致病灶輪廓勾畫不清，如本文(圖4)所示病灶輪廓難以勾畫，伴隨磨玻璃影及微小實性結節，病灶區域支氣管牽拉性擴張，這些伴隨征象的出現均有利于早期肺癌的影像診斷。

圖1 女51歲，右下肺浸潤性腺癌，動脈期極度強化，CT值增加110Hu；圖2女64歲，右上肺浸潤性腺癌(2枚癌灶)，圖2A 顯示上葉水平裂與外側胸膜夾角處癌灶，橫斷面類似胸膜結節，圖2B 冠矢狀位顯示胸膜凹陷征；圖2C為該患者另外一枚癌灶纖維收縮所致小葉內凹呈“月牙征”；圖3 男74歲，右上肺浸潤性腺癌，病灶上葉模糊毛糙，類似炎性病變，矢狀位均可見“胸膜凹陷征”；圖4 男52歲，右下肺浸潤性腺癌，病灶位于下葉背段支氣管及其肺動脈主干，病灶輪廓不清晰，肺動脈、支氣管、病灶交織干擾診斷，但顯示病灶區域磨玻璃影及“牽拉性支擴”；圖5 男62歲，左上肺微浸潤腺癌，左上肺縱隔旁磨玻璃病灶伴空泡影，病灶內側緊貼縱隔，外緣模糊均對診斷造成干擾；圖6 女66歲，左下肺粘液腺癌，病灶邊緣模糊，無分葉毛刺，未見胸膜牽拉，與良性胸膜下病變不易鑒別

綜上所述，AIS多呈圓形或類圓形，病灶小，密度低，影像學常表現為邊緣光整的GGN,總體診斷不難，且隨訪時間窗較寬。MIA、T1期IAC是肺癌影像診斷的重點和難點，抓住典型影像特征，綜合多種影像證據鏈，重視少見征象，識別影像征象陷阱，可以有效減少早期肺癌的誤診。精準影像診斷和恰當的影像學分期是指導臨床微創手術的關鍵所在。