氣道活體異物延誤診治1例臨床報告

易敏 牟方紅 鄧啊味

氣管異物為臨床常見病，多發于小兒，而在成人中相對少見。異物常可導致咳嗽、呼吸困難、局部反復感染甚至肺膿腫形成。異物種類各異，常見異物包括堅果、骨頭碎片、彈珠等，而活體內源性異物極為罕見，可導致致命性后果。臨床上容易誤診、誤治。為提高臨床醫務人員特別是基層呼吸科醫師對活體異物的認識，現將我科收治1例水蛭導致痰血、聲嘶的病例予以報告，并結合相關文獻進行分析。

病例資料

患者顏某，女，67歲，農民，以“咳嗽伴痰血、聲音嘶啞2月”為主訴于2020年12月10日至我院就診。患者于2月前無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，伴痰中帶鮮紅色血絲，伴陣發性氣促不適，氣促與勞累無關。伴間斷聲音嘶啞，逐漸消瘦，無納差，曾先后于我院及結防所就診，考慮"肺部感染"，予以抗感染、鎮咳等對癥間斷服用鎮咳化痰藥物癥狀無明顯緩解。上述癥狀反復發作且癥狀逐漸加重，1月前曾于我院門診就診，胸部CT未見明顯異常圖(圖1A)，喉鏡提示會咽部暗紅色附著物，考慮陳舊性血凝塊(圖2A)，予以鎮咳、止血對癥治療，上訴癥狀無緩解，且病情進展，正常發音與突然梗阻失聲交替出現。為進一步明確診治再次來我院，復查胸部CT(圖1B)提示咽喉部延續至支氣管一長條形腫物，自行上級醫院復查喉鏡(圖2B)提示活體異物。追問病史，發病前曾直接飲用山泉水。予以預約經纖支鏡凍取，患者因癥狀明顯拒絕等待遂轉回我院。既往史無特殊；入院查體：體溫36℃，呼吸22次/分，心率77次/分，血壓140/87mmHg，表情焦慮，全身皮膚無淤斑、淤點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，肺部未及明顯干濕羅音，心濁音界不大，心律齊，腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：入院查血常規提示：WBC 4.55×109/L，Neu63.9%，凝血及肝腎功能未見明顯異常。查體:生命體征平穩，表情焦慮，淺表淋巴結無腫大，肺部未及干濕啰音，全身皮膚未及皮下結節，余查體未見明顯異常，診斷考慮：氣道活體異物；予以利多卡因局部霧化麻醉后經口纖支鏡下異物鉗夾，夾取過程中活體曾蠕動落入主支氣管，隨咳嗽涌出后異物夾快速夾住并拖拽出，送檢微生物室鑒定考慮活體異物水蛭(圖3)。術畢生命體征平穩，癥狀迅速緩解，出院后隨訪無特殊不適。

圖1 病程中兩次CT檢查對比

圖2 病程中兩次喉鏡檢查對比A:2020-11-12; B:2020-12-10

圖3 活體異物水蛭

討 論

氣道異物臨床上并不少見，患者常有明確誤吸病史并多表現為急癥，而病史不明確者常導致誤診、誤治。異物類型多種多樣，相關報道甚多[1]，但活體異物極為罕見，常因飲用污染水源或農作時誤吸導致發病[2]。該病例來自農村，有飲用山泉水病史，結合病史及相關檢查確診為活體異物水蛭，且該活體異物寄生于患者體內長期生存而致病，嚴重時可危及生命。

水蛭俗稱螞蝗，是一種吸血的環節軟體動物，多見于溪水、池塘、泉水等地，其產卵期為6～10月，孵化后平均每月可增長2cm以上，呈褐色，與陳舊血凝塊顏色相近。頭部有吸盤，吸血后呈紅褐色，具有抗凝血活血而表現為出血[3]。也可表現為陣發性咳嗽、聲嘶，容易誤診為咳嗽變異性哮喘[4]；該患者于秋冬季節發病，病程兩月，推測患者勞作飲用山泉水中含孵化幼蟲，貼附于聲門附近，反復出現咳嗽，胸部CT未能及時發現(圖1A)，考慮與早期蟲體較小，且未吸血時形態不易辨認有關，本例在初次喉鏡檢查誤認為是少許附著血凝塊未引起重視，導致了診治的延誤。隨著其吸血長大，體積增大，導致咳嗽、聲音嘶啞、消瘦、氣促癥狀加重，其癥狀可突發突止，考慮與其體積狀態及附著部位相關，復查胸部CT發現長條狀腫物(圖1B)；此時若進一步行CT三維重建亦有助于盡早明確診治[5]。最終該病例復查喉鏡確認為活體異物。活體異物除導致聲嘶、氣促外，嚴重時可導致竇道形成[6]，應盡早取出。

水蛭含有較為充足的水分，其吸血容積可達到自身體積的7～8倍，故電子支氣管鏡下冷凍法去除氣道異物不失為一種有效的檢查方法[7]，但費用較高，有一定損傷氣管的風險；氣管切開取出異物成功率高，但因其創傷性臨床盡量避免。纖支鏡配有冷光源，具有可曲性，目前有三爪鉗、網套、鼠齒鉗等多種異物鉗，使得異物取出成為可能性。曾有病例報道在七氟醚全身麻醉下經支氣管鏡取出活體水蛭[8]。結合我院現有條件，充分醫患溝通后予以鱷魚口異物鉗經纖支鏡鉗取活體異物。予以利多卡因霧化麻醉同時使蟲體浸潤麻醉后附著力降低，檢查過程中水蛭瞬間落入氣管深部，經咳嗽涌出后迅速夾住外拉，體現了局部麻醉相比全身麻醉的優越性。但同時也提示檢查過程要爭取一次性成功，以免水蛭受到刺激后串入深部支氣管導致手術失敗。

從該病例中我們總結經驗，對于不明原因咳嗽、呼吸困難患者，需加強對病史的追問，對所有異常檢查結果仔細分析；提高對飲食、水源安全存在隱患地區患者可能存在活體異物的的警惕性。當考慮支氣管異物時應積極行CT三維重建聯合纖支鏡檢查盡早明確診治。