TAPP治療膀胱滑疝的臨床效果

徐建華 李耀華 曾文革

江西省中西醫結合醫院普外二科，南昌 330003

膀胱滑疝是腹股溝滑動性疝的一種，臨床中腹股溝滑疝比較少見，占腹股溝疝的1.5%～8.0%［1］，術前能明確診斷的更少。腹膜前間隙疝修補術［2］是1990年開展的一種腹股溝疝新手術方式，其修補方式是將補片置于腹膜前間隙肌恥骨孔區域［3］，此區域包括內環口、直疝三角、股管入口，是當前治療腹股溝疝最理想的修補術式［4］。恥骨肌孔是腹股溝區深層存在的先天性生理薄弱區域，所有的腹股溝疝均出現于此區域［5］。因此，修復整個恥骨肌孔區域，就能達到對腹股溝疝的“根治”。江西省中西醫結合醫院普外二科2017年至2020年底共完成腹腔鏡下腹股溝疝298例，其中膀胱滑疝4例。其中2例術前通過下腹部CT明確診斷，包括1例膀胱疝墜入陰囊；4例患者均經手術確認膀胱滑疝。本組4例膀胱滑疝筆者采用腹腔鏡經腹腔腹膜前疝補片無張力修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例男性膀胱滑疝，年齡55～72歲，平均年齡65歲。雙側3例、單側1例，其中2例術前診斷明確，另2例術中診斷為膀胱滑疝。3例為直疝，1例為斜疝；合并高血壓病2例，前列腺增生癥2例。

1.2 手術方法 筆者采用標準三孔法（參照2018年版成人腹股溝疝診斷和治療指南）。操作關鍵點：由于膀胱疝入疝環，不要試圖直接把膀胱及疝囊直接回納腹腔，建議采用將疝入的膀胱后壁先回納至腹腔，再去游離回納膀胱前壁；在分離疝囊時不提倡使用電凝，建議盡量遠離疝囊以防誤傷疝內容物，在難以分離不提倡一點操作，可以嘗試調整方向多點突破，這樣可以避免損傷疝內容物、生殖血管及輸精管；其余同指南。

2 結 果

2.1 手術及相關術中情況 本組4例患者均由筆者主刀順利完成，無中轉，腔鏡下明確疝內容為膀胱。本組4例膀胱疝有1例直疝進入陰囊，如圖1（圖片為同一層面不同視角圖，膀胱、腸管分別為黑箭頭、白箭頭所指）。

圖1 直疝進入陰囊（黑、白箭頭所指為膀胱、腸管）

2.2 術后及隨訪情況 本組4例患者均經5～6 d的住院獲痊愈。患者術后無局部異物感、切口感染、腸梗阻并發癥，1例出現術后血清腫，未做處理1個月內自行吸收，無死亡病例。手術切口均一期愈合。本組4例患者隨訪6～12個月，至今無復發、補片排斥感染及慢性疼痛發生。

3 討 論

滑疝是不可復性疝的一種，屬于臨床特殊類型［6］。通常認為滑疝成因主要為：①腹壁強度降低；②腹內壓增加；③病程長短；④臟器后腹膜與后腹壁固定程度改變；⑤臟器與內環口位置關系；⑥疝環大小。滑疝常發生于斜疝，而不常見于直疝，疝囊壁多以盲腸、升結腸、乙狀結腸和回腸常見；膀胱作為疝內容物者不多見，但常以直疝方式出現［7］。1%～4%腹股溝疝患者可能會累及到膀胱，其中以年齡大于50歲男性肥胖患者多見［8］。膀胱滑疝是指膀胱下移成為疝囊壁的一部分。膀胱滑疝形成的兩個主要因素是：①下尿路梗阻導致膀胱擴張；②腹壁和膀胱壁均變弱，使其滑過擴張的腹股溝環，尤其是在骨盆壓不斷增加的情況下。膀胱滑疝臨床典型癥狀為“二步排尿”，術前較難診斷，但隨著輔助檢查技術的進步，彩超、膀胱鏡、靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）、CT等均可用于膀胱疝的術前檢查，由于膀胱疝在CT表現具有其特征性，對于臨床不易確診的不典型或大部分已回納的腹股溝疝病例，對可疑嵌頓疝，盡早CT檢查可有效避免嚴重并發癥［9］。但膀胱疝多數情況下仍為術中意外診斷。手術是膀胱滑疝最有效的治療方法，目前有3類代表手術方法：①開放修補手術，術中常因需打開疝囊，因此容易誤傷疝內容物——膀胱，而且手術操作是將兩種不同組織縫合在一起，患者術后局部不適感較強，疼痛發生率較高且術后復發率占較高水平；②開放無張力修補術，直接使用疝補片平鋪于腹股溝管后壁，不需要將兩個不同組織縫合在一起及疝囊高位結扎，無張力的修補，因此患者術后不適感較輕，術后復發率較低；③TAPP，有循證醫學證據證明，對比于開放手術，腹腔鏡手術具有損傷小、恢復快、術中無須打開疝囊、不易誤傷疝內容物、術中解剖標志定位清晰、可操作間隙大、疝內容物可以在腹腔鏡下清晰顯露、手術操作技術可以通過手術錄像復盤反復觀看、縮短學習曲線的特點［10］，術中可以腔鏡直視下發現腹腔內病變、對側早期隱性疝及復合疝，且術后慢性疼痛等的發生率低［11］。TAPP治療膀胱滑疝術中的難點是腹腔鏡下膀胱的分離復位和腹腔鏡下腹膜的縫合。腹腔鏡下處理膀胱滑疝時，在分離疝囊時不提倡使用電凝，并且盡量遠離疝囊以防誤傷疝內容物，在難以分離不提倡一點操作，可以嘗試調整方向多點突破，這樣可以避免損傷疝內容物、生殖血管及輸精管。

血清腫或血腫是腔鏡疝手術最常見的并發癥，發生率在4.1%～9.5%［12-13］，預防重于治療。預防措施有分離腹膜前間隙時解剖層面要準確，避免誤入脂肪層，止血要徹底；剝離疝囊時不要誤傷精索血管導致出血，疝囊較大時不提倡強行分離，建議離斷遠端疝囊，疝囊遠端端口敞開或前壁切開避免封閉積液，直疝建議關閉直疝假疝囊；手術操作精細可有效降低血腫的發生［14］。白明輝等［15］曾報道腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療成人腹股溝膀胱滑疝3例，效果滿意。

綜上所述，膀胱滑疝在術前可借助CT等輔助檢查協助診斷，膀胱滑疝多見于腹股溝直疝，少見于腹股溝斜疝。我們也發現進入陰囊的腹股溝疝不一定都是腹股溝斜疝，本組4例膀胱疝就有1例直疝進入陰囊。TAPP治療腹股溝膀胱滑疝具有損傷小、恢復快、術中可直接觀察疝內容物、不易誤傷疝內容物——膀胱、術中解剖標志定位清晰、手術操作空間大、補片易展平的特點，易發現腹腔內病變、對側早期隱性疝及復合疝，可以同期處理，而且術后不適感輕、慢性疼痛等的發生率低，此為腹腔鏡下手術操作優勢。故TAPP治療成人腹股溝膀胱滑疝是安全可行，較開放手術具有明顯優勢。