閉合復位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折61例

呂品，褚會軍

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年群體多見損傷，骨折范圍為股骨頸關(guān)節(jié)囊外部分至小粗隆下方50 mm。發(fā)病群體集中于老年人，男女比接近1∶3，其發(fā)病率日益增大，占全身骨折的4.0% 左右，占髖部骨折的35.7%。治療方式包括保守治療、外科手術(shù)治療，前者因需長期臥床，并發(fā)癥發(fā)生風險高，已逐漸被淘汰，后者則能早期下床活動，較小可能出現(xiàn)因長期臥床而引起一系列并發(fā)癥，漸成主流治療方式。動力髖螺釘（DHS）廣泛應(yīng)用于臨床，但在不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方面效果欠佳。固定器械不斷改良，逐漸發(fā)展出股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA），其憑借創(chuàng)傷輕微、固定牢靠、抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢被越來越多用于臨床?，F(xiàn)分析閉合復位PFNA治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年10 月至2018年10 月于冀中能源峰峰集團總醫(yī)院行手術(shù)治療的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 31-A2，A3 型）病人120 例，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組與觀察組，對照組59 例行DHS 治療，觀察組61 例行PF?NA 治療。對照組年齡范圍為50～85歲，觀察組年齡范圍為51～83 歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有關(guān)診斷標準，且經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學檢查確診；②AO/OTA分型為31-A2，A3型；③均為單側(cè)骨折；④病人知情本次研究且同意參與。排除標準：①病理性骨折或合并臟器功能障礙；②股骨內(nèi)側(cè)弓缺損；③股骨后側(cè)皮質(zhì)粉碎；④合并精神疾患，或存在溝通障礙；⑤臨床資料不完整或多發(fā)骨折。

1.3 方法

對照組行DHS 治療，全麻處理，病人平臥于骨科牽引床，患肢行牽引、外展內(nèi)旋復位，同時利用C型臂X 線機，明確復位情況，待復位良好后處理軟組織，行鈍性分離操作，由C 型臂X 線機指引，取克氏針，將其沿股骨頸中心方向置入，準確置入股骨頸內(nèi)，取DHS 角度導向器，在其指引下置入帶螺紋導針，使之經(jīng)大粗隆下方鉆入關(guān)節(jié)軟骨下5 mm，隨后打入DHS 螺旋刀片，行套筒鋼板精準安裝，上述操作完成后鎖定刀片，行檢查，檢查結(jié)果提示滿意后，擰入鋼板鎖定螺釘，且均垂直于股骨干，患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行被動活動，在活動期間未見異常，方可沖洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合切口。

觀察組行PFNA 治療，全麻處理，病人平臥于骨科牽引床，患肢行牽引、復位，同時利用C 型臂X 線機，明確復位情況，待復位良好后插入大螺紋針，須使正側(cè)位進針方向剛好位于股骨干正中。取開口器，用其切開大粗隆，規(guī)范插入導絲，隨后經(jīng)其置入擴髓器，行擴髓處理，取長度適宜的髓內(nèi)釘，將其沿導絲準確置入髓腔，調(diào)整釘孔角度與插入深度。利用C型臂X 線機，準確置入導針，須使正側(cè)位導針剛好位于股骨頸中線，待上述操作完成后準確置入刀片，并鎖定。退出近端導向器，后放置遠端導向器，擰入遠端螺釘。取空心釘帽樣螺釘，放置于主釘近端中心。患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行被動活動，在活動期間未見異常，方可沖洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合切口。

術(shù)后處理：①抗感染治療3 d；抗凝、鎮(zhèn)痛、平衡水電解質(zhì)等常規(guī)處理；合并內(nèi)科疾患均繼續(xù)治療。②導尿管留置時間不宜過長，應(yīng)在術(shù)后24 h 內(nèi)拔除；盡早進食。③若出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，準確記錄并予以有效處理。④康復練習：術(shù)后第1天，需保證有效鎮(zhèn)痛，在此前提下由醫(yī)生在旁指導，進行髖關(guān)節(jié)各方向運動、膝關(guān)節(jié)屈伸運動，增加患肢肌肉收縮練習；術(shù)后第2 天，由醫(yī)護人員在旁協(xié)助，行床邊坐起訓練，在此過程中未見頭暈、心慌等不適癥狀，則方能站立、部分負重；定期行X 線片檢查，待提示骨折愈合后行完全負重。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)指標比較。觀察指標包括：①切口長度；②總失血量，即顯性失血量＋隱性失血量－輸血量；③術(shù)后引流量；④手術(shù)時間；⑤骨折愈合時間；⑥住院時間；⑦部分負重時間。（2）Har?ris 評分與生活自理能力比較。生活自理能力評估使用日常生活活動評定量表（activity of daily living，ADL），Harris 評分與生活自理能力評定時間為術(shù)前、隨訪1 年，Harris 評分與ADL 評分評定總分值均為100 分，越接近于100 分表示髖關(guān)節(jié)功能恢復越好、生活自理能力恢復越好。（3）血紅蛋白與血細胞比容水平比較。利用血氣分析儀測定。（4）并發(fā)癥發(fā)生率比較。術(shù)后半年統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂或松動、畸形愈合、感染，計算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

觀察組切口長度短于對照組（

P

<0.05），總失血量、術(shù)后引流量均少于對照組（

P

<0.05），手術(shù)時間、住院時間、部分負重時間均少于對照組（

P

<0.05），兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05）。見表2。

表2 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例手術(shù)指標比較/± s

2.2 兩組Harris 評分與生活自理能力比較

術(shù)前兩組Harris 評分與生活自理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05），隨訪1年兩組Harris評分與生活自理能力評分均高于術(shù)前（

P

<0.05），且隨訪1 年觀察組Harris 評分與生活自理能力評分高于對照組（

P

<0.05）。見表3。

表3 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例術(shù)前、隨訪1年Harris評分與生活自理能力比較/（分，± s）

2.3 血紅蛋白與血細胞比容水平比較

術(shù)前兩組血紅蛋白與血細胞比容水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05），術(shù)后7 d兩組血紅蛋白與血細胞比容水平均低于術(shù)前（

P

<0.05），且術(shù)后7 d觀察組血紅蛋白與血細胞比容水平均高于對照組（

P

<0.05）。見表4。

表4 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例術(shù)前、術(shù)后7 d血紅蛋白與血細胞比容水平比較/± s

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（

χ

=

6.936，

P

=0.008）。見表5。

表5 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例并發(fā)癥情況比較/例（%）

3 討論

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于髖部骨折常見類型，多發(fā)生于65 歲以上人群。隨年齡增長，機體各器官功能逐漸衰退，罹患各種疾病風險增大，機體自身修復能力驟減，并因骨質(zhì)疏松、髖部肌肉保護性下降，即使受輕微損傷，亦可發(fā)生髖部骨折，故老年群體有高發(fā)病率。臨床實際中僅有較小比例患病群體因一般狀況過差而無法耐受麻醉、手術(shù)，故現(xiàn)階段髖部骨折治療主張行外科手術(shù)治療，但老年病人需面臨著更高手術(shù)風險，且受自身衰老因素影響，死亡風險明顯增加，因此，準確、恰當確定手術(shù)方案，其重要性不言而喻?？紤]到病人股骨粗隆部松質(zhì)骨居多，且普遍存在明顯骨質(zhì)疏松，故建議行內(nèi)固定治療。

目前內(nèi)固定方法多樣，常用方法包括兩類：一是側(cè)方釘板固定，如DHS；二是髓內(nèi)固定，如PF?NA。DHS具備滑動與加壓雙重功效，可預防應(yīng)力集中，但并不具備抗旋轉(zhuǎn)功能，觀察所置入鋼板所處位置，處在負重線外側(cè)，螺釘用于固定，其需承受的剪切應(yīng)力過大，故其治療將致螺釘切割股骨頭、鋼板斷裂等不良情況發(fā)生風險較高，遠期髖內(nèi)翻畸形概率較大，行鉆孔操作，則會導致骨膜剝離與松質(zhì)骨丟失。而閉合復位PFNA 其優(yōu)勢體現(xiàn)在可適合亞群人群，已被證實主釘完美匹配其股骨解剖形態(tài)。有研究提出，螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘憑借其獨特優(yōu)勢，能替代DHS，其芯直徑明顯增大，可實現(xiàn)最大限度嵌壓，壓緊股骨頭附近骨質(zhì)，通過單個部件即能起到抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐雙重作用。不僅如此，在手術(shù)實施過程中，無需擰入防旋螺釘，與DHS相比，其承受應(yīng)力的軸心明顯內(nèi)移，抗疲勞能力提高，既可抗內(nèi)翻支撐，亦可預防近端骨折塊旋轉(zhuǎn)，故可用于治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。仍需要注意的是，醫(yī)師在手術(shù)實施前需細致閱片，明確骨折分型、髓腔大小，綜合多方信息確定釘?shù)囊?guī)格（包括長度、粗細程度等），以采取正確治療方案，如股骨前弓偏大則不宜行閉合復位PFNA治療。

本研究結(jié)果顯示：（1）觀察組切口長度短于對照組，總失血量、術(shù)后引流量均少于對照組，手術(shù)時間、住院時間、部分負重時間均少于對照組，兩組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示行閉合復位PFNA 治療，手術(shù)多項指標均得以優(yōu)化?？赡芤騊FNA 治療與股骨近端生物力學要求相吻合，閉合復位，較少剝離、損傷軟組織，基本上不會破壞毛細血管，從而降低總失血量，此外，因僅需剝離較少軟組織，縫合面積不多，故手術(shù)用時短，小切口置釘，將創(chuàng)傷減至最小，住院時間、部分負重時間均減少；由于閉合復位PFNA 與DHS 治療均具有不錯的固定效果，可促進骨折愈合，用時接近。（2）隨訪1年觀察組Harris 評分與生活自理能力評分高于對照組。提示行閉合復位PFNA 治療，病人髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力恢復更快、更好?？赡芤騊FNA 治療創(chuàng)傷較小，可避免松質(zhì)骨大量丟失，進而影響股骨頸的松質(zhì)骨，使之骨量緊縮，且因具備抗旋轉(zhuǎn)功能，病人可早期活動，對骨折愈合產(chǎn)生促進作用，實現(xiàn)早期功能恢復，髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力均能有效恢復。（3）術(shù)后7 d 觀察組血紅蛋白與血細胞比容水平均高于對照組。提示行閉合復位PFNA 治療可改善隱性出血量?？赡芤駾HS 治療中雙螺釘直徑過大，在手術(shù)實施過程中大量骨質(zhì)被移除，髓腔損傷程度尤為嚴重，同時仍需關(guān)注病人隱性失血情況，及時補充血容量，以保證病人度過圍手術(shù)期。（4）觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。提示行閉合復位PFNA 治療，發(fā)癥總發(fā)生率低?？赡芤騊FNA螺旋刀片可實現(xiàn)最大限度嵌壓，壓緊股骨頭附近骨質(zhì)，保留骨量，預防骨塌陷情況出現(xiàn)，因具備抗旋轉(zhuǎn)功能，可有效預防畸形，且主釘遠端富有彈性，可緩沖、傳導壓迫。

查閱有關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)上述兩種內(nèi)固定方法均適用于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 分型：31-A1型），是否均適用于治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 分型：AO/OTA 31-A2，A3 型）尚意見不一。本研究主要探討閉合復位PFNA 與DHS治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（AO/OTA 分型：AO/OTA 31-A2，A3 型）的效果，以期給臨床治療方式的選擇提供參考。此外，本研究堅持“個性化、漸進性、全面性”原則，在術(shù)后恢復過程中，還應(yīng)將醫(yī)療專業(yè)康復與家庭支持二者相結(jié)合，病人與家人居住，使其無論在生理層面還是心理層面均能獲得有效支持，盡早進行功能鍛煉，利于術(shù)后恢復。

綜上所述，閉合復位PFNA 治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能優(yōu)化多項手術(shù)指標，有助于髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力恢復，減少總失血量，并發(fā)癥發(fā)生率低。在實際手術(shù)方案選擇時，仍建議綜合考慮病人身體狀況、骨折類型、復位難易程度等諸多因素，做出最佳選擇。但本研究可能因納入樣本量較少而致結(jié)果存在一定偏移，為提高研究準確性，還應(yīng)在大樣本基礎(chǔ)上進行長期隨訪調(diào)查。