支氣管肺泡灌洗聯合無創正壓通氣治療老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭35例

胡東東，李石巖，沈新秀，林小娟

重癥肺炎病人因換氣功能障礙而出現機體供氧不足，二氧化碳潴留，進而導致周圍循環衰竭，為臨床常見的急危重癥，多合并呼吸衰竭，病死率較高。機械通氣可改善換氣功能障礙，恢復機體供氧，有創機械通氣由于創傷性較大，撤機困難，臨床應用受限，而無創正壓通氣（NIPPV）無需建立人工氣道，不會造成機體損傷，安全性更高。臨床研究表明，NIPPV 可有效糾正慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭癥狀，使住院時間縮短。但不足之處在于無法有效引流痰液。此外，重癥肺炎病人機體炎癥反應強烈，血運不佳，全身抗生素治療效果不理想。有研究指出，支氣管肺泡灌洗可迅速清除支氣管內分泌物，并可提高病灶處藥物濃度，抗炎效果確切。本研究中老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭病人采用支氣管肺泡灌洗聯合NIPPV 治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照試驗設計，選取2017年10月至2019年10月南京醫科大學第四附屬醫院收治的老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭病人67例，其中男39 例，女28 例。按照隨機數字表法分為觀察組（

n

=35）與對照組（

n

=32）。納入標準：①均符合美國感染病學會（IDSA）2007 年修訂的《重癥肺炎診斷標準》中重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準，年齡≥60 歲；②均合并基礎疾病，存在明顯的呼吸窘迫；③病人均知曉研究詳情并簽署同意書。排除標準：①對本研究藥物過敏；②合并嚴重肝腎功能障礙、休克；③合并惡性腫瘤、肺栓塞、血液系統疾病、嚴重心腦血管疾病；④配合較差者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療

兩組病人止咳化痰、平喘、抗感染治療，同時糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡等。

1.2.2 對照組

采用NIPPV 治療，通氣模式為S/T，頻率設置為每分鐘12～18 次，吸氣壓力范圍為0.784～1.160 kPa，呼氣壓力范圍為0.392～0.588 kPa，氧流量設置為5 L/min，持續時間為24 h，并根據病人病情改善情況做適當調整。

1.2.3 觀察組

在對照組基礎上聯合支氣管肺泡灌洗治療，肺泡灌洗指征：呼吸困難加重，出現膿性痰且排出困難，床旁胸片示雙肺有滲出病灶，未吸氧時，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxy?gen，PaO）低于60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（ar?terial partial pressure of carbondioxide，PaCO）超 過50 mmHg，灌洗液為30～37 ℃生理鹽水。開始前病人先行NIPPV吸氧3 min，利多卡因行咽喉噴霧表面麻醉，麻醉后經由鼻腔置入電子纖維鏡（PANTAX FB-15V），觀察器官、支氣管內黏液，并盡量清除干凈，將支氣管鏡固定于病變部分，分次置入30～37 ℃生理鹽水灌洗液沖洗，可反復沖洗，充入量以10～20毫升/次為宜，灌洗液總量<100 mL，負壓回收痰液、灌洗液，回收量>70%，操作過程中密切監測血氧飽和度（oxygen saturation，SaO），SaO超過90% 可持續灌洗，若低于80% 則應立即停止治療，拔出纖維鏡，重新接上人工呼吸機，待SaO重新穩定后95% 以上后，繼續進行支氣管肺泡灌洗治療。每天進行1次，共進行3次。病人均完成灌洗。

1.3 觀察指標

①血氣分析指標：治療前及入院治療24 h 后抽取病人靜脈血3 mL，采用Pirme 型血氣分析儀（美國NOVA 公司生產）檢測PaCO、SaO、PaO及氧合指數（PaO/FiO）水平。

②健康狀況評分：采用急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic healtheval?uationⅡ，APACHEⅡ），總分為71 分，分值越高健康狀況越差。

③炎性因子：治療前及入院治療24 h 后抽取病人靜脈血2 mL，離心后取血清，置于-50℃冰箱內待測，采用酶聯免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白（Creactionprotein，CRP）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平，試劑盒購自華美生物工程有限公司，具體操作根據試劑盒說明書進行。

④統計兩組有創機械通氣率、住ICU 時間及病死率。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人性別、年齡、吸煙史及合并基礎疾病等一般資料比較差異無統計學意義（

P

>0.05）。見表1。

表1 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例一般資料比較

2.2 兩組病人血氣分析指標與氧合指數比較

治療前兩組病人血氣分析指標與氧合指數比較差異無統計學意義（

P

>0.05）。治療后，兩組病人PaCO均降低，觀察組低于對照組，SaO、PaO、PaO/FiO均升高，觀察組高于對照組，組內及組間比較均差異有統計學意義（

P

<0.05）。見表2。

表2 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例血氣分析指標與氧合指數比較/± s

2.3 兩組健康狀況評分比較

治療前，兩組病人APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義（

P

>0.05）。治療后，兩組病人APACHEⅡ評分均下降，觀察組低于對照組（

P

<0.05）。見表3。

表3 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例健康狀況評分比較/（分，± s）

2.4 兩組病人炎性因子比較

治療前，兩組血清炎性因子水平比較差異無統計學意義（

P

>0.05）。治療后兩組血清CRP、IL-6水平均明顯下降，且觀察組低于對照組，組內及組間比較均差異有統計學意義（

P

<0.05）。見表4。

表4 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例炎性因子比較/± s

2.5 兩組病人有創機械通氣率、住ICU 時間及病死率比較

觀察組有創機械通氣率及住ICU時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義（

P

<0.05）。觀察組病死率11.43% 低于對照組18.75%，差異無統計學意義（

P

>0.05）。見表5。

表5 老年重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭67例有創機械通氣率、住ICU時間及病死率比較

3 討論

重癥肺炎常合并呼吸衰竭、多器官功能不全等并發癥，患病者多為高齡或合并基礎性疾病，主要采用抗感染、糾正水電解質平衡、器官功能支持等治療，但病死率仍較高。NIPPV 是治療呼吸衰竭的一線方案，主要作用機制在于呼吸時給予壓力支持以克服氣道高阻力，呼吸末時給予呼氣末正壓以擴張支氣管，減少呼吸做工，可有效改善通氣障礙。臨床研究發現，NIPPV 治療老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭雖可在一定程度上降低有創機械通氣率與病死率，但仍存在加重呼吸衰竭的風險，仍有較高的有創機械通氣率。老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭病人氣道分泌物較多，病人多合并基礎疾病，自我排痰能力下降，NIPPV 無需建立人工氣道，痰液引流不佳，無法有效祛除感染源，易出現肺部感染，加重呼吸衰竭病情。有研究指出，氣道分泌物量是影響NIPPV 失敗的重要危險因素。NIPPV失敗后再行有創機械通氣，病人通常耐受性差，呼吸機相關性肺炎、肺損傷等并發癥發生率高，使病人遭受額外痛苦，且使醫療費用增加。

支氣管肺泡灌洗借助纖維支氣管鏡進入支氣管以下肺段，采用無菌溫熱0.9% 氯化鈉注射液進行反復灌洗，能夠有效軟化痰栓，而后采用負壓引流吸出，可快速、準確清除支氣管內分泌物，緩解呼吸道阻塞癥狀。同時觀察病灶部位，獲得病變性質特點、活動程度，為醫生診斷提供準確依據。支氣管肺泡灌洗需要纖維支氣管鏡、低負壓吸引器、硅質灌洗液收集瓶等器材，是治療肺部感染的感染常用手段，并可對免疫受損、免疫缺陷肺部感染進行病原性診斷。支氣管肺泡灌洗可根據病菌培養結果在沖洗液中加入抗生素，直接作用于病變處，提高局部藥物濃度，殺菌消炎效果更佳。鄭巖等研究指出，支氣管肺泡灌洗聯合NIPPV 在糾正呼吸衰竭癥狀時效果更顯著。

本研究中老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭病人采用支氣管肺泡灌洗聯合NIPPV 治療，結果顯示，觀察組PaCO低于對照組，SaO、PaO、PaO/FiO高于對照組。提示支氣管肺泡灌洗聯合NIPPV 可有效改善病人血氣分析指標。原因可能在于二者聯合有效清除氣道內分泌物，更有利于二氧化碳排出，從而改善重癥病人氧合狀態，緩解通氣阻礙。血清CRP、IL-6 為炎性因子，臨床研究表明，呼吸衰竭病人由于機體炎癥反應嚴重，血清CRP、IL-6水平顯著升高。細菌感染是重癥肺炎的最主要病因，可導致氣道水腫，炎性分泌物增多，且無法有效排出。重癥肺炎并呼吸衰竭病人在改善通氣障礙同時，還應注重降低機體炎癥反應，預防感染影響肺部血運狀態。 本研究顯示，治療前病人血清CRP、IL-6處于高水平，治療后觀察組血清CRP、IL-6水平均明顯低于對照組。提示支氣管肺泡灌洗聯合NIPPV 可減輕機體嚴重反應。原因可能在于支氣管肺泡灌洗可將堵塞氣道的分泌物清除干凈，消滅感染源，從而減少炎性代謝物吸收，與Ma?gorzata Proboszcz研究結果具有一致性。

本研究顯示，觀察組APACHEⅡ評分、有創機械通氣率、住ICU 時間及病死率均低于對照組。提示支氣管肺泡灌洗聯合NIPPV 可改善病人生活質量，縮短住ICU 時間，降低有創機械通氣率與病死率。本研究中觀察組病死率為11.43%，低于濮雪華等研究的20.70%，高于張潔等研究中的4.80%。原因可能與納入的病人病情嚴重程度存在差異有關。由于支氣管鏡置入時會導致支氣管腔狹窄，因此置入前應使病人充分吸氧，以增加SaO濃度。

綜上，老年重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭采用支氣管肺泡灌洗聯合NIPPV 治療效果確切，可有效改善血氣分析指標，減輕炎癥反應，降低有創機械通氣率，可在一定程度上縮短住ICU時間，降低病死率。