圍術期輸注右美托咪定對剖宮產病人術后恢復質量的影響

許晶晶，陳耀，田環環，劉金東

剖宮產手術作為臨床上較為常見的一種分娩方式，是目前處理難產或高危孕產婦的主要分娩手段。其手術切口一般約為8～10 cm，創面大，疼痛發生率高，易造成產婦身心疲憊，出現疲勞、焦慮、抑郁、緊張、寒顫、惡心嘔吐等多種術后不良反應，有研究表明手術病人術后1周內均會出現較嚴重的疲勞狀態，這些因素均會降低產婦的術后恢復質量，延遲病人術后恢復。而產婦術后在自身恢復的同時還需哺乳及照顧新生兒，因此積極改善產婦術后疲勞狀態，提高產婦術后恢復質量具有重要的現實意義。近年來，右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）已被廣泛應用于臨床輔助治療，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感興奮、減少寒戰、呼吸抑制輕等多種作用。有報道，Dex 對改善術后恢復有積極影響，但其相關作用機制尚不明確。術后恢復質量量表（the quality of recovery 40 questionnaire，QoR-40）作為目前國內外普遍公認的術后恢復質量測量工具，其方法簡單，操作容易，具有良好的信度。而目前臨床上有關圍術期輸注Dex對剖宮產病人術后恢復質量QoR-40 的影響少有報道。因此本研究選擇腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術的病人為研究對象，以QoR-40 量表為主要結局指標，探討圍術期輸注Dex對剖宮產病人術后不同時間點恢復情況的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2019 年11 月擇期行腰硬聯合麻醉剖宮產病人64 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組32 例。納入標準：①足月妊娠（滿37 周）；②年齡20～40 歲；③身高150～170 cm；④體質量50～90 kg；⑤ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑥能夠理解并自主完成各量表評分；⑦術后能夠自主使用PCIA自控鎮痛泵；⑧病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期高血壓綜合征；②HELLP 綜合征；③缺血性心臟病等心臟疾病病史；④肝、腎功能異常（血肌酐>2 mg/dL，谷氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶大于2 倍正常值）；⑤長期服藥史（包括NSAIDs、阿片類、鎮靜催眠藥、精神類藥物）；⑥酒精濫用史；⑦心率慢于50 次/分；⑧右美托咪定藥物過敏史；⑨腰硬聯合麻醉禁忌證病人；⑩高危、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝者。剔除標準：①腰硬聯合麻醉失?。虎谛g中輸血；③48 h內二次手術；④合并其他手術；⑤術中新生兒需搶救者；⑥試驗中途拒絕填寫相關問卷及量表者或中途退出者；⑦試驗中跟蹤隨訪失敗者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 麻醉方法

所有病人術前均禁食（至少8 h）、禁飲（至少4 h），均不使用術前藥物，入手術室后開放上肢靜脈，常規監測ECG、BP、HR、SpO，面罩吸氧5 L/min。產婦采取側臥位，體位滿意，初步定位后，常規消毒、鋪無菌洞巾，取L2～3 椎間隙穿刺，確定針尖在硬膜外腔后，以硬膜外穿刺針為引導，于其針內插入25 G 腰穿針，刺破蛛網膜后，退出針芯，見腦脊液自針內流出即確定在蛛網膜下腔，勻速注入0.5 %等比重鹽酸布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號H31022840，批次73180902，）9 mg，退出腰麻針，再次確認穿刺針在硬膜外腔后，向頭端留置硬膜外導管4～5 cm，翻身躺平調節麻醉平面達T4-6后開始手術。胎兒娩出斷臍后，觀察組靜脈泵注0.5 μg/kg 的Dex（江蘇恒瑞藥業股份有限公司，批號H20090248，批次180517BP）10 min，隨后以0.5 μg·kg·h的速度泵注至手術縫皮結束（將Dex 200 μg稀釋至50 mL，濃度為4 μg/mL），對照組靜脈泵注同等體積的生理鹽水至手術縫皮結束。術后采用PCIA 自控鎮痛泵行術后鎮痛，鎮痛配方：觀察組：Dex 2 μg/kg+ 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批次81a09041）1.5 μg·kg+ 托烷司瓊6 mg，對照組：舒芬太尼1.5 μg·kg+ 托烷司瓊6 mg，兩組均加生理鹽水稀釋至藥物總容量為100 mL，背景輸注速率2 mL/h，按壓每次0.5 mL，鎖定時間15 min。

術中持續面罩吸氧5 L/min，胎兒娩出斷臍后，常規給予多拉司瓊（遼寧海思科制藥有限公司，批次19020472，）12.5 mg和地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，批次180623731）5 mg。發生低血壓（MAP<60 mmHg 或SBP<90 mmHg 或下降幅度超過基礎值20%），靜脈注射去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批次07190201）40 μg 或者麻黃堿（沈陽第一制藥有限公司，批次180605）3 mg，必要時可以重復給藥，并加快輸注液體或改變體位，HR<50 次/分鐘時給予阿托品（天津金耀藥業有限公司，批次1810181）0.25～0.5 mg 靜脈注射。手術結束后兩組均拔除硬膜外導管，連接并打開PCIA 自控鎮痛泵，告知病人正確的使用方法，并送入PACU 觀察30 min，測定麻醉平面在T6 水平以下后送返病房。在按壓PCIA 按鈕后若病人仍出現難以忍受的疼痛且VAS 疼痛評分≥4 分時，可給予氟比洛芬酯50 mg，必要時重復給藥，直至產婦VAS 疼痛評分<4 分；若發生惡心嘔吐可給予托烷司瓊5 mg 靜脈注射，必要時重復給藥。

1.3 觀測指標

使用術后恢復質量調查問卷QoR-40 量表記錄產婦術前、術后d1、d3、d5 的QoR-40 得分（QoR-40量表主要包括身體舒適度、情緒、身體獨立能力、心理支持及疼痛五個維度，共40 個問題，每個問題5 分，總分200 分，分數越高代表病人術后恢復質量越好）。 使用Chalder 疲勞量表（Fatigue Scale-14，FS-14）記錄 病人術前、術后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分（Chalder 疲勞量表由14 個條目組成，每個條目分“是”與“否”兩個答案，回答“是”計1分，“否”計0 分，共14 分，分數越高代表疲勞程度越重）。記錄產婦術后48 h內寒顫、惡心嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應發生次數。記錄新生兒術后48 h 內呼吸困難、紫紺、嗜睡等中樞神經系統抑制情況。

2 結果

2.1 一般情況比較

共納入64 例病人，觀察組2 例病人被剔除，其中1 例因術中輸血，1 例合并其它手術被剔除，對照組1 例因術中輸血被剔除，剩余61例病人均完成全部試驗，被納入統計分析，其中對照組31 例，觀察組30 例。兩組在年齡、身高、體質量、孕周、受教育水平、硬膜外給藥例數、術中藥物泵注時間、手術時間及出血量比較差異無統計學意義（

P

>0.05）。見表1。

表1 腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術的病人61 例一般資料比較

2.2 兩組術后不同時間點QoR-40 及FS-14 疲勞得分比較

兩組術后QoR-40 得分比較，QoR-40 總分及情緒維度的時間及交互作用的整體差異有統計學意義（

P

<0.05），疼痛維度的組間、時間及交互作用的整體差異有統計學意義（

P

<0.05）。觀察組術后QoR-40 總分隨著恢復時間的延長，呈上升趨勢，術后d1、d3 的QoR-40 總分均較術前顯著降低（

P

<0.05），術后d5 漸漸恢復到術前基線水平（

P

>0.05），觀察組QoR-40 總分及各維度評分，術前均與對照組相近，而QoR-40 總分在術后d3 明顯高于對照組，在術后d1 的疼痛感受評分及術后d3 的情緒評分及疼痛感受評分上，與對照組比較均明顯增高（

P

<0.05）。見表2。

表2 兩組產婦不同時間點QoR-40得分比較/（分，± s）

觀察組術前、術后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分分 別 為（3.9±2.8）、（4.9±2.4）、（5.1±2.9）、（5.5±2.5）分，對照組為（4.6±2.7）、（6.7±3.1）、（7.0±3.0）、（7.6±3.2）分。兩組術后FS-14 疲勞得分組間及時間的整體差異有統計學意義（

P

<0.05），但交互作用的整體差異無統計學意義（

P

>0.05）。觀察組術后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分均較術前明顯升高，差異有統計學意義（

P

<0.05）。

2.3 產婦及新生兒不良反應比較

與對照組比較，觀察組產婦寒顫、惡心嘔吐的發生率降低（

P

<0.05），兩組產婦術后均未發生低血壓、心動過緩等不良反應（表3）。另外，兩組術后均未觀察到新生兒出現呼吸困難、紫紺、嗜睡等中樞神經系統抑制現象。

表3 兩組產婦不良反應情況/例（%）

3 討論

Dex 作為一種新型高效的α腎上腺素受體激動劑，擁有較強的α受體選擇性，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，產生類似生理性非快動眼自然睡眠狀態而不引起呼吸抑制，同時還具有抑制交感神經活性、減輕應激反應，穩定血流動力學等多種作用。既往研究表明：術中輸注Dex 用于血管介入治療時，病人術中血流動力學平穩，擁有良好的鎮靜程度，阿片類及麻醉類藥品用量明顯減少，可有效緩解術后疼痛強度，增加術后舒適度，較少術后不良反應發生率，提高病人術后蘇醒質量及恢復質量；Yu 等發現在控制腰-硬聯合麻醉下剖宮產產婦寒戰方面，0.5 μg/kg 的Dex 與哌替啶相比具有相似的療效和更好的安全性，而Dex 可能是控制寒戰的更好選擇，還可以降低術后惡心嘔吐的發生率。本研究我們發現觀察組產婦在疼痛感受評分上明顯高于對照組，術后寒顫、惡心嘔吐的發生率更低，且兩組均未出現低血壓、心動過緩等不良反應，與以往研究結果一致。另外，有關Dex 哺乳安全性問題，劉世江等發現Dex在乳汁中的含量極低，相對嬰兒攝取率為（0.197±0.114）%，小于推薦的新生兒安全劑量10%，而其口服生物利用度也只有16%，同時Dex 生物分子大，蛋白結合率高，故意味著新生兒從乳汁中攝取的Dex 藥物含量也非常低，既往研究結果顯示產婦首次泌乳時間在產后55 h 左右，且本研究中鎮痛泵的使用時間為術后48 h，基于Dex 代謝時間為2 h，故新生兒攝入體內的Dex 含量微乎其微，同時術后并未觀察到新生兒出現呼吸困難、紫紺、嗜睡等中樞神經系統抑制現象，說明本研究條件下Dex對產婦術后哺乳的影響可忽略不計。

QoR-40 量表最早是由Mylse 等在2000 年編制，具有良好的重測信度和內部一致性，后又經過學者反復的臨床驗證，認為該量表是一種可以廣泛使用和驗證的回收質量測量方法，是臨床和研究中衡量術后恢復質量的合適指標。既往有研究顯示Dex 對剖宮產病人術后24 h 恢復質量有積極影響，但其僅針對術后24 h 這一時間點，而對術后不同時間點的恢復情況是否有影響我們不得而知，在本研究中，我們的給藥方案是術中持續輸注Dex 加上術后Dex 輔助PCIA 自控鎮痛，且鎮痛泵使用時間為術后48 h，同時參考以往文獻，并結合本研究中心剖宮產病人出院時間為術后5 d 左右，故本研究選擇術后d1、d3、d5三個時間點進行觀察圍術期輸注Dex對剖宮產病人術后恢復情況的影響。本研究結果顯示，兩組病人術后d1、d3的QoR-40得分均較術前顯著降低，術后d5 逐漸恢復至術前水平，符合病人的術后恢復過程，與手術應激有關。與對照組比較，觀察組產婦在術后d3 的QoR-40 得分明顯升高，另外，疲勞是手術病人術后常見的并發癥，是影響病人術后恢復質量的一個重要因素，導致病人術后恢復延遲，本研究中，我們發現兩組病人的FS-14疲勞得分均較術前明顯升高，但觀察組產婦在術后d1、d3、d5 的FS-14 疲勞得分卻明顯低于對照組，提示Dex 可以改善產婦的術后疲勞狀態，提高術后生活質量，促進術后恢復。在術后d1 的疼痛維度方面，我們發現觀察組產婦在疼痛感受評分上明顯高于對照組，而在術后d3，觀察組產婦不僅在疼痛感受評分上，還在情緒維度評分上明顯高于對照組，說明Dex 不僅從生理上改善病人的術后疼痛強度，降低術后不良反應，還可以減輕病人緊張、焦慮、恐懼等心理不良情緒。目前有關于Dex提高術后恢復質量的機制主要考慮有幾下幾點：（1）抑制炎性反應和氧化應激：無論在動物研究還是臨床試驗，我們都發現Dex 可以抑制皮質醇和C 反應蛋白的增加，改善 病人術后情緒狀態；（2）鎮痛、抗焦慮：Dex 不僅可以提高術中喚醒時的喚醒質量，還可以減少術中及術后鎮痛藥物的使用劑量，減少阿片類藥物相關不良反應；（3）通過降低術后惡心嘔吐及寒顫的發生率，增加病人術后舒適度，促進術后恢復；（4）改善睡眠質量：睡眠剝奪可能會擾亂內源性阿片系統，削弱身體調節疼痛的能力，在一項報告中指出，輸注小劑量Dex 可以改善非心臟手術后非機械通氣老年病人的整體睡眠質量。

本文局限性：首先，我們采用的都是主觀測評量表，數據的獲得受產婦文化程度、填寫量表時情緒、身體舒適度等多方面影響；其次產婦采血困難及有創操作帶來的危害等問題，我們未對產婦及新生兒進行相關血液指標采集，無法監測產婦及新生兒血液Dex 濃度，缺乏客觀數據；再者，目前關于Dex 的相關作用機制尚不十分明確，考慮到產婦、新生兒安全問題以及倫理的限制，并未針對Dex 不同給藥方式或者不同劑量進行研究；最后，本研究為小樣本單中心臨床隨機對照研究，結論尚需多中心大樣本臨床研究進行驗證。

綜上所述，圍術期輸注Dex 可以提高剖宮產病人術后d3的QoR-40得分，改善病人的術后疲勞，降低術后不良反應發生率，從而提高術后恢復質量。