心臟外科手術患者術前呼吸功能優化策略的最佳證據總結

陳媛兒，何曉娣，宋劍平，胡亞玲，王紫薇，王麗竹

心臟外科手術往往會伴隨不同程度的肺功能受損，10%～25%的患者會出現術后肺部并發癥(Pos-toperative Pulmonary Complications，PPCs)，可持續至患者轉入普通病房或出院。5%～10%的患者或因呼吸衰竭再入ICU，增加醫療資源消耗[1-2]。因此，早期識別高風險患者并及早干預，減輕呼吸功能受損程度、減少PPCs發生是心臟手術圍術期護理的重要內容。2006年，Hulzebos等[3]的隨機對照試驗指出，術前開展以吸氣肌訓練(Inspiratory Muscle Training，IMT)為主的呼吸物理治療能降低冠脈搭橋術后肺部并發癥高風險患者的PPCs發生率和術后住院時間。2019年澳大利亞循證衛生保健中心發布了有關術前吸氣肌訓練等呼吸物理治療防治心臟外科術后PPCs的證據總結[4-6]。我國胸外科領域臨床實踐仍缺乏具體、可實施的統一性標準規范。因此，本研究以JBI制作證據總結的方法學為指導，總結有關心臟外科術后PPCs的術前干預最佳證據，旨在為臨床護理實踐提供可操作性的參考意見。

1 資料與方法

1.1確立循證問題 采用PICO模式確立循證問題，研究對象為心臟外科手術的術前患者，包括瓣膜手術、冠脈搭橋手術、先天性心臟病矯治術、心臟移植術等；干預方法為術前呼吸功能優化的相關策略，如吸氣肌訓練、呼吸訓練；主要結局指標為術后肺部并發癥發生情況，次要結局指標為機械通氣時間、術后住院時間等。

1.2文獻檢索與篩選

1.2.1文獻檢索 依據證據6S金字塔模型自上而下逐層檢索近5年(2015年1月1日至2020年11月3日)的臨床決策、臨床指南、證據總結、專家共識、系統評價及近2年的隨機對照試驗(RCT)。以“cardiac surgery”AND “pulmonary complication”檢索美國國立指南網(NGC)、英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網絡(SIGN)等指南網站及美國胸科協會(American Thoracic Society，ATS)、美國胸外科醫師學會(Society of Thoracic Surgeons，STS)、歐洲胸外科醫師學會(European Society of Thoracic Surgeons，ESTS)、美國心臟學會(American Heart Association，AHA)等專業協會。以(“cardiac surgery”or“heart surgery”or“cardiovascular surgery”or“coronary artery bypass”or“valve surgery”or“valve replacement”)AND(“pulmonary complication”or“respiratory complication”or“respiratory muscle training”or“respiratory therapy”or IMT or prehabilitation or prehab or “preoperative rehabilitation”)檢索UptoDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI、Medline、Embase、CINAHL、Pubmed等外文數據庫，以“(心臟手術or心臟外科or瓣膜置換or冠脈搭橋or冠狀動脈搭橋or冠狀動脈旁路移植or心臟移植)AND(肺部并發癥or呼吸功能優化or呼吸功能鍛煉or吸氣肌訓練)”檢索中國知網、萬方數據庫等中文數據庫。納入標準：心臟外科術后肺部并發癥的術前預防相關內容，語言為中英文，臨床決策、基于循證的指南、證據總結、系統評價、高質量的RCT和專家共識。②排除標準：非全文文獻、純藥物性干預文獻、直接翻譯的指南。

1.2.2文獻質量評價 由2名受過文獻質量評價培訓的研究者獨立對納入文獻進行方法學評價。指南采用AGREEⅡ[7]進行評價，專家共識、系統評價和RCT采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價表、系統評價的真實性評價表和隨機對照試驗評價表進行評價，對于納入的臨床決策或證據總結追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇JBI相應的文獻評價工具，意見不一致時由第三方裁決。

1.3證據提取與綜合

1.3.1證據提取 由2名研究者采用內容分析法對納入文獻進行證據提取，按照風險評估、術前干預方式、術前干預處方、患者教育等內容進行提取。課題組遵從高等級、高質量、新發表優先的原則，依據JBI 2014版干預性研究證據預分級對提取的證據進行討論、合并及等級劃分。

1.3.2證據綜合 邀請4名心外科醫生(副主任醫師以上職稱)、2名臨床護士(10年以上本專科護理經驗)、2名護理管理者、1名康復治療師、1名呼吸治療師與研究小組一起對匯總的證據進行論證，證據原文已給出推薦意見的參照原文意見，未給出推薦意見的，依據證據的FAME(F，可行性；A，適宜性；M，臨床意義；E，有效性)特征及證據等級，考察證據是否符合臨床實踐，按照JBI 2014版證據推薦系統給出推薦意見：A為強推薦、B為弱推薦。

2 結果

2.1納入文獻一般情況 初檢文獻1 948篇，初步閱讀題目及摘要，65篇題錄導入EndNoteX9去重，余34篇，進一步閱讀全文，根據納入與排除標準，剔除14篇(研究對象或干預時機不符9篇，文獻類型不符3篇，已有更新版本2篇)，最終納入20篇文獻進行質量評價，其中臨床指南1篇[8]、證據總結4篇[4-6，9]、臨床決策3篇[10-12]、系統評價4篇[13-16]、專家共識/意見5篇[17-21]、RCT 3篇[22-24]。納入文獻的基本情況，見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2納入文獻質量評價

2.2.1指南質量 本研究納入指南[8]的范圍和目的、參與人員、清晰性、嚴謹性、應用性、獨立性各領域得分的標準化百分比分別為97.22%、85.41%、82.83%、89.58%、72.22%、100%，2名研究者對指南質量的總體評分均>5分，對“是否愿意推薦該指南”的評價均為“是”。

2.2.2系統評價質量 本研究共納入4篇系統評價[13-16]，其中Katsura等[15]的研究所有條目皆為“是”。另外3篇[13-14，16]在條目9“是否評估了發表偏移的可能性”上皆為“否”，Neto等[13]和Karanfil等[16]的研究除條目9外，其余條目皆為“是”，Marmelo等[14]未明確說明由2人獨立進行文獻質量評價，故條目6“是否由2名或者以上的評價者獨立完成文獻質量評價”為“不清楚”。

2.2.3專家共識(意見)的質量 納入的5篇專家共識中，3篇[19-21]所有條目皆為“是”，另外2篇[17-18]因個別結論未呈現結果分析過程，條目4“陳述的結論是否是基于分析的結果，觀點的表達是否具有邏輯性”為“不清楚”，其中1篇共識[17]個別觀點未明確說明來源，條目1“是否明確提出了觀點的來源”為“否”，其余條目皆為“是”。

2.2.4隨機對照試驗的質量 本研究納入隨機對照試驗3篇，皆未涉及隨訪，因此有關隨訪的評價條目7皆為“不適用”，且未對研究對象實施盲法。3篇質量等級均為B級。

2.2.5證據總結、臨床決策的質量 本研究納入的證據總結、臨床決策源于高質量的證據摘要數據庫，原文作者對納入的文獻已行質量評價，因此本研究未對此類文獻進行質量評價。

2.3證據匯總及描述 初步提取證據35條，10名專家基于我院診療環境，依據FAME原則剔除2條，刪去重復證據19條，對余下證據進行合并、分類，最終獲得5個主題共12條證據，見表2。

表2 心臟外科手術患者術前呼吸功能優化策略的最佳證據

3 討論

3.1術前呼吸功能優化對預防心臟外科PPCs的重要性 指南[25]指出PPCs是一個綜合性結局指標，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、吸入性肺炎等。但因各個研究對PPCs界定不一，報道的心臟術后PPCs發生率為6%～70%[26]，導致住院時間延長，增加醫療支出及病死率[27]。呼吸系統管理是外科快速康復的重要環節且貫穿圍手術期全程，對高?；颊哌M行術前干預有助于提高肺功能及手術耐受性，明顯減少肺部并發癥，縮短住院時間[17]。

3.2術前風險評估與識別高風險患者是術前呼吸功能優化的首要環節 PPCs的風險因素包括與患者相關、與操作相關及實驗室檢測相關的風險，在此基礎上又分為可變因素和不可變因素[27]。但僅羅列術前危險因素并不足以指導臨床實踐，因此，本研究在搜集證據時未將單純的危險因素作為證據，而是提取臨床實踐可操作的建議。

由證據1～5可知，在心臟手術患者PPCs的術前風險評估中需評估患者的肺功能狀態，了解患者白蛋白水平及有無貧血并積極糾正。肺功能評估包括呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數、肺功能檢查等，必要時行心肺運動試驗。呼吸困難程度評估工具有基線呼吸困難指數、改良版英國醫學研究理事會(Modified Medical Research Council，mMRC)呼吸困難量表以及Borg量表[28]。氣道炎癥可通過支氣管舒張試驗、是否長期服用激素或抗過敏藥物等進行綜合評估[19]。吸煙情況與術后肺部并發癥風險密切相關，吸煙指數>400支/年為術后肺部并發癥的高危因素，并且綜合各項證據，建議術前至少應戒煙4周[8，20]。

基于危險因素的風險預測模型可快速識別PPCs高?；颊撸笇ё罴训膰中g期管理。本研究推薦的ARISCAT評分出自臨床決策[12]，來源于一項前瞻性多中心隊列研究[29]，基于59所醫院共2 464例手術患者數據，且對PPCs的界定遵循EPCO[26]定義。該評分包含年齡、術前低血氧飽和度(SpO2<0.96)、近1個月呼吸道感染、術前貧血(血紅蛋白<100 g/L)、胸內/上腹部手術、手術時長>2 h、急診手術7個獨立危險因素的指定加權分數，預測術后肺部并發癥的總體發生率，通過評分將患者分為低、中、高風險，對應PPCs發生率分別為1.6%、13.3%、42.1%。7個變量對于擬行心臟外科手術的患者而言，入院時即可獲得，可快速篩選高風險人群，盡早干預。

3.3集物理干預、患者教育及藥物治療的綜合干預是術前呼吸功能優化的主要策略 證據6～12是術前干預的具體措施，包括物理干預、患者教育、藥物治療三大主題。物理干預是預防PPCs的有效手段，也是成人圍術期肺康復的基石，主要包括以有氧運動為主要形式的耐力訓練和呼吸肌訓練[30]。但在搜集證據時，研究者發現單純的術前有氧運動能改善患者的功能狀態及6 min步行試驗結果，但在減少心臟術后PPCs發生上尚證據不足[6]。吸氣肌訓練和激勵性肺量計是目前預防心臟術后PPCs證據最充分的呼吸肌訓練[7，24]，二者均需借助器械進行。吸氣肌訓練的常用方法有閾值負荷吸氣訓練、吸氣阻力訓練等，通過儀器在呼吸肌收縮期間施加負荷以增加呼吸肌力量。激勵性肺量計是一種手持設備，可促進深呼吸，簡單易用，為患者提供長期、有效的刺激，顯示呼吸時的氣體流量和體積[31]。但兩種訓練的最佳持續時間、頻率和強度尚未確定，有研究顯示最短至術前5 d行吸氣肌訓練能對減少心臟術后PPCs的發生有益[24]。本證據總結中指出的干預時間、頻率等也只是在追溯證據出處的原始研究后給出的參考。囿于研究對象、訓練方案等差異，非器械性的呼吸訓練對心臟術后PPCs的影響仍存在爭議。如有研究顯示單純的術前深呼吸、有效咳嗽等不能減少冠脈搭橋術后肺不張[23]，但Sahar等[24]采用更完善的呼吸操鍛煉呼吸肌群，對冠脈搭橋術前患者進行干預，如通過擴胸、伸展等運動鍛煉肋間肌，結果顯示患者的呼吸肌肌力改善，也可能會對預防PPCs有益。JBI證據總結則強調對PPCs高?；颊哌M行自主深呼吸等肺擴張操作的健康宣教[6]。因此本研究更傾向于在高風險患者中進行系統的呼吸訓練及宣教。

此外證據總結提示還應關注對術前并發癥的積極治療，尤其是合并哮喘、COPD等呼吸系統疾病。因此，心臟手術前PPCs的預防應建立在醫療、護理、營養、康復等多學科合作的基礎上，通過完善術前風險評估，識別高風險人群，有針對性地采取干預措施。

4 小結

本研究從術前風險評估、營養干預、物理干預、患者教育、藥物治療5個方面總結了心臟外科預防PPCs的術前最佳呼吸功能優化策略，為臨床實踐中的PPCs術前預防問題提供了循證依據。在應用證據時應結合醫院實際的臨床條件、醫護工作模式，考慮患者及家屬的意愿，建立以預防PPCs為核心的心臟外科術前呼吸優化管理體系，提高患者安全。本研究的證據總結以干預內容為主，具體的實施模式尚缺乏證據支持，證據中大多數措施的干預時機在術前1～2周，在證據轉化時可結合醫療機構床位周轉實際，探索病房—院前準備中心聯合管理模式，將干預時機提前至院前，或借力患者全程管理中心，在患者初次門診就診時即納入評估及后續管理。