QT 間期離散度在預測終末期腎病患者并發心力衰竭中的應用

劉潔泉，李新科，王后興，宓洪挺

我國慢性腎臟病（CKD）患者總數已經超過1 億，其中患有終末期腎病（ESRD）的患者數量高達1900 余萬[1]。心力衰竭是ESRD患者最常見的死亡原因，發生率可達65%～70%[2]。ESRD 患者90%以上的心力衰竭病因是惡性心律失常，其最常見的心電圖異常表現為QT間期異常。目前針對QT 間期的研究多以QT 間期離散度（QTd）為判斷標準。本研究擬通過分析ESRD患者心力衰竭與QTd 改變的關系，為預防和治療ESRD 患者心力衰竭提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年6 月寧波市鄞州區第二醫院、寧波市第九醫院收治的116 例ESRD 患者，其中男69 例，女47 例；年齡（62.9±14.2）歲。入組患者符合美國腎臟基金會指南中ESRD 診斷標準（GFR≤15 ml · min－1· 1.73m－2）。其中55 例患有心力衰竭患者入ESRD 心力衰竭組，61 例無心力衰竭患者入ESRD 無心力衰竭組。另隨機選取參與研究的兩家醫院心內科診斷為心力衰竭的患者40 例為單純心力衰竭組，健康體檢者40 例為對照組。排除標準：（1）近1 個月內發生急性心血管系統疾病；（2）近1 個月內有感染、手術史；（3）合并晚期腫瘤。健康對照組納入標準：（1）心電圖竇性心律；（2）心電圖基線穩定，T 波清晰；（3）近期檢查無電解質紊亂，無肝腎功能異常；（4）無合并慢性腦血管疾病及其他慢性疾病等；（5）1 周內無服用抗心律失常藥物史。

1.2 方法 回放入組患者12導聯心電圖，將振幅放大4 倍，使增益達1mV=40mm，時間放大4 倍，使紙速達100 mm/s。每一導聯選擇波形清晰的3 個心動周期并測取QT 間期，并計算其平均值。T 波不明顯或T、U 波界限不清楚的導聯予以排除。入組患者至少測量8 個心電圖導聯，其中胸導聯數目不得少于3 個。測得各導聯QT 間期后，取QTmax 與QTmin 的差值為QTd。全部測量工作由同一名臨床專業人員完成。

1.3 統計方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗或方差分析；計數資料采用2檢驗或秩和檢驗；繪制ROC 曲線，計算曲線下面積（AUC）評估QTd 的診斷價值，并找出其cut off 值。P ＜0.05位差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較 各組年齡、性別和QT 間期差異均無統計學意義（F≤0.463，均P ＞0.05）。各組QTd 差異均有統計學意義（F=20.972，均P ＜0.05）。ESRD 心力衰竭組及ESRD 無心力衰竭組肌酐、尿素氮及尿酸差異均無統計學意義（t≤0.648，均P＞0.05）。見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 QTd 在評估ESRD 患者并發心力衰竭中的診斷價值 以ESRD心力衰竭組為實驗組，ESRD 無心力衰竭組為對照組，繪制ROC 曲線，AUC 為0.727，95%置信區間為0.634 ～0.820（P ＜0.05）。根據靈敏度和特異度之和最大的方法確定診斷臨界值為63.40ms，當臨界值為63.40ms時，QTd在ESRD患者診斷心力衰竭的計算靈敏度為69.1%，特異度70.5%，正確診斷指數0.396。見圖1。

圖1 QTd 診斷終末期腎病患者心力衰竭的ROC 曲線

3 討論

目前心力衰竭患者的第一位死亡風險是心臟性猝死，相關研究表明心力衰竭患者5 年存活率僅有50%[3]。而ESRD更易出現心肌受損或心力衰竭，極易出現急性左心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經系統障礙等，危及患者生命。與一般患者相比，ESRD 因心力衰竭致心臟性猝死的發生率更高[4]。ESRD 最常見的心電圖異常表現是QT 間期異常，QT 間期是心力衰竭、心臟性猝死的獨立預測因子[5]。而近年來，許多研究都指出相比QT 間期絕對值，QTd 是描述QT 間期更為準確的指標，有望成為早期預測和評價終末期患者心力衰竭較好的無創指標。

QTd可準確反映患者心臟不同區域心肌細胞的非同步復極程度和區域性電不穩定性變化程度[6]。本研究中，各組間QT 間期差異均無統計學意義（均P ＞0.05），但QTd 差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。單純心力衰竭組的QTd 絕對值大于ESRD 無心力衰竭組（P ＜0.05），這提示QTd對于診斷心力衰竭有臨床意義。與此同時，ESRD 心力衰竭組患者的QTd 明顯大于ESRD 無心力衰竭組（P ＜0.05），提示QTd 的改變在評價ESRD并發心力衰竭上有更重要的意義，或可用于預測ESRD 患者心力衰竭和心血管事件的發生，與國內相關研究相符合[7]。與健康對照組相比，本研究中所有ESRD 組的QTd 都顯著延長，這亦與以往的報道相符[8]。目前國內外對于QTd 的參考值范圍報道不一，國外的相關統計學研究顯示，QTd 的正常參考范圍為40 ～50ms[9]。而國內相關學者的兩項相互獨立的研究顯示，國人QTd 的正常參考值為（45±13）ms、范圍為20 ～70 ms[10-11]；另一項國內針對普通心力衰竭患者的研究顯示：QTd 取60 ms 對于預測急性心肌梗死（AMI）患者心律失常有統計學意義[12]。而本研究結果顯示診斷臨界值為63.40 ms，存在一定差異，其原因可能是選取的受試人群不同，入組患者具有ESRD 基礎等。

綜上所述，QTd 是ESRD 心力衰竭事件的獨立危險因素，具有較好的預測價值和臨床意義。以往臨床上診斷患者心力衰竭多需依靠癥狀體征、心臟超聲等進行綜合評估，較難早期預測和發現ESRD 合并心力衰竭的患者。而近年來的一些臨床研究和本研究均提示，QTd延長提示患者，尤其是ESRD 患者發生心力衰竭、心血管疾病死亡的風險相應上升，所以定期隨訪患者心電圖，評估QTd改變有助于臨床醫生對ESRD患者尤其是尚無心力衰竭癥狀的ESRD 患者進行心功能評估，有助于早期發現并治療患者的相關疾病，對延緩ESRD 患者心臟重構、心功能不全進展并降低心血管疾病的發病率和病死率都有重要意義。