正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果

張霄瓊 張 娟 張絲絲 趙 秦

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港 222000

認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，約30%的患者腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，并逐漸發(fā)展為癡呆[1]，腦卒中后認(rèn)知功能障礙也會(huì)增加再次腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來新興的計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能訓(xùn)練技術(shù)在認(rèn)知訓(xùn)練領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，其在認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療中效果明顯，甚至優(yōu)于人工認(rèn)知訓(xùn)練，但其療效仍需進(jìn)一步提升[3-4]。既往研究指出[5-6]，正中神經(jīng)電刺激可以提高昏迷患者的意識(shí)水平，可用于治療早中期阿爾茨海默病，并可改善患者的語言表達(dá)能力、認(rèn)知功能等，但其在腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者中應(yīng)用報(bào)道較為少見。本研究對(duì)江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的94 例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者實(shí)施正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療，治療效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2020 年5 月我院收治的94 例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（47 例）和觀察組（47 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管疾病分類2015》[7]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)磁共振成像、顱腦計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描等影像學(xué)確診；②符合《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》[8]中認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡＞18 歲；④生命體征及病情穩(wěn)定，且為首次發(fā)病；⑤發(fā)病時(shí)間在6 個(gè)月內(nèi)；⑥患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、肺等臟器功能不全；②刺激部位存在感染、破損等；③既往認(rèn)知障礙，如帕金森病、阿爾茨海默病等；④體內(nèi)置有心臟起搏器等電子設(shè)備；⑤伴有意識(shí)障礙、失語癥。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者視病情給予降低顱內(nèi)壓、維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組采用計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能訓(xùn)練治療。①思維功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者對(duì)計(jì)算屏幕上物品進(jìn)行歸類；指導(dǎo)患者進(jìn)行加減乘除四則運(yùn)算；計(jì)算機(jī)屏幕上出現(xiàn)小問題（如不認(rèn)識(shí)回家的路怎么辦），引導(dǎo)患者思考并找出解決方法。②視空間與執(zhí)行功能訓(xùn)練：在計(jì)算機(jī)上提出問題并引導(dǎo)患者解決問題；引導(dǎo)患者臨摹計(jì)算機(jī)屏幕上的各種圖形；患者在家人陪伴情況下學(xué)習(xí)識(shí)別路牌標(biāo)志、判斷方向或去商店購買物品等。③空間定向功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行兩只手刷牙動(dòng)作練習(xí)。④定向力訓(xùn)練：將患者親屬圖像輸入計(jì)算機(jī)并向患者展示，逐漸縮短圖像呈現(xiàn)時(shí)間，讓患者反復(fù)辨認(rèn)。⑤知覺訓(xùn)練：引導(dǎo)患者反復(fù)觀看計(jì)算機(jī)屏幕上人物或物品照片，分辨顏色，了解其作用及屬性等。⑥注意力訓(xùn)練：包括劃消指定圖卡、文字等，根據(jù)計(jì)算機(jī)屏幕指出奇偶數(shù)、說出日期等視覺追蹤。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用正中神經(jīng)電刺激治療，采用南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的SDP-330 低頻脈沖治療儀。電刺激治療參數(shù)為8～20 mA，50 Hz；1 只電極置于患者右側(cè)大魚際肌，另一只電極置于患者右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2 cm 左右的正中神經(jīng)點(diǎn)。根據(jù)患者手指調(diào)節(jié)電流刺激強(qiáng)度、方波，當(dāng)患者手指可見輕微收縮時(shí)即可停止調(diào)節(jié)，單個(gè)刺激持續(xù)時(shí)間為42 s，間歇時(shí)間為18 s。30 min/次，1 次/d，兩組均持續(xù)治療6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組治療前后認(rèn)知功能情況：治療前1 d、治療6 周后分別采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表[9]評(píng)估兩組認(rèn)知功能，其中MoCA 量表包含11 個(gè)項(xiàng)目，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高代表其認(rèn)知功能越好。②觀察兩組臨床療效[10]。顯效：與治療前比較，治療MoCA 評(píng)分升高≥70%。有效：MoCA 評(píng)分升高30%～＜70%。無效：與MoCA 評(píng)分升高＜30%。③觀察觀察組正中神經(jīng)電刺激前后腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度：電刺激前、電刺激30 min 后分別采用近紅外光譜分析儀（上海棱光技術(shù)有限公司）檢測其腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MoCA 評(píng)分比較

治療前，兩組MoCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MoCA 評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后MoCA 評(píng)分比較（分，）

注：MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 觀察組電刺激前后腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度比較

觀察組電刺激前后左運(yùn)動(dòng)區(qū)、右運(yùn)動(dòng)區(qū)氧合血紅蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組電刺激后左前額、右前額氧合血紅蛋白濃度高于電刺激前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 觀察組患者電刺激前后腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度比較（mol/L，，n=47）

表4 觀察組患者電刺激前后腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度比較（mol/L，，n=47）

3 討論

腦卒中是一種常見的急性發(fā)作腦血管疾病，主要包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中兩種亞型，伴隨腦組織病變的腦卒中后可出現(xiàn)行動(dòng)、認(rèn)知功能障礙等癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)生活不能自理的情況，給患者及其家人的生活帶來嚴(yán)重影響[11-14]。目前臨床尚無根治腦卒中后認(rèn)知功能障礙的有效方案，臨床多采取認(rèn)知功能訓(xùn)練措施，雖然常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練方案可改善患者認(rèn)知功能狀況，但其療效仍需進(jìn)一步提升，故探尋有效的治療方案具有十分重要的意義[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MoCA 評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，兩組療效等級(jí)分布差異顯著，提示采用正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，效果顯著，可改善患者的認(rèn)知功能。γ-氨基丁酸B 受體等神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)患者腦內(nèi)的認(rèn)知功能存在一定的影響[17]，有研究指出[18]，正中神經(jīng)電刺激可促進(jìn)γ-氨基丁酸B 受體等神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)與釋放，有利于改善患者的認(rèn)知功能。另外，正中神經(jīng)電刺激可刺激邁納特基底核及前扣帶皮質(zhì)，上述部位在注意力、大腦皮質(zhì)活動(dòng)、記憶力等認(rèn)知功能中具有積極作用，有利于改善患者的認(rèn)知功能[19-20]。近紅外光譜技術(shù)是一種新興的神經(jīng)成像技術(shù)，可依據(jù)神經(jīng)-血管耦合機(jī)制及神經(jīng)-代謝耦合機(jī)制，通過對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化的測量來反應(yīng)其腦功能及腦激活網(wǎng)絡(luò)變化情況[21]。本研究采用近紅外光譜技術(shù)檢測觀察組電刺激前后氧合血紅蛋白濃度，以分析患者局部腦流量情況。既往研究指出[22]，腦氧含量變化程度與腦神經(jīng)活躍度密切相關(guān)，腦神經(jīng)活躍度越高，可在一定上消耗腦氧含量。相關(guān)研究表明[23]，大腦活動(dòng)需要血液新陳代謝為神經(jīng)元提供氧氣，人體在認(rèn)知過程中，相關(guān)神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)，會(huì)使增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)的血流攜氧量增加，從而提高該區(qū)域內(nèi)的氧合血紅蛋白濃度，有利于將氧氣輸送到組織中。本研究結(jié)果顯示，觀察組電刺激前后左運(yùn)動(dòng)區(qū)、右運(yùn)動(dòng)區(qū)氧合血紅蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組電刺激后左前額、右前額氧合血紅蛋白濃度比電刺激前高，提示采用正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，電刺激可提高患者雙前額腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度，提高腦血流含氧量。既往研究指出[24]，正中神經(jīng)電刺激可在一定程度上增加大腦局部血流量，改善腦組織血流情況。觀察組電刺激后雙前額腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度增高，可能與患者雙前額腦區(qū)血流攜氧量增加有關(guān)，而這種血流攜氧量的增加可能與正中神經(jīng)電刺激增加大腦局部血流量有關(guān)[25]。

綜上所述，采用正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，效果顯著，可改善患者的認(rèn)知功能，且電刺激可提高患者雙前額腦區(qū)氧合血紅蛋白濃度。然而，本研究選取病例有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究，并深入探究正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床效果。