頸部創傷急性期致死性傷因meta 分析

鄭澤源 謝 芬 熊星環 許碩貴 郁毅剛

1.廈門大學附屬東南醫院（解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院）急診科，福建漳州 363000；2.海軍軍醫大學附屬長海醫院急診科，上海 200000

頸部作為神經、血管等軀體與顱腦連接的重要樞紐，創傷患者傷情多呈危急性，常直接在現場危及患者生命，特別是穿透性頸部損傷具有顯著死亡率（10%）[1]。近年來，損傷控制性手術（damage control surgery,DCS）及損傷控制性復蘇（damage control resuscitation，DCR）在創傷救治領域的重要性逐漸得到證實，而如何在急性期內針對頸部創傷患者的致死性傷因進行早期DCS 是進一步改善創傷患者預后的關鍵。國內外較少有創傷中心具備這方面先進的院前救治經驗，特別是關于急性期內死亡流行病學研究。本研究通過meta分析總結急性期內頸部創傷患者致死性傷因，探討其內在的致死性機制，為院前急救人員評估病情提供循證醫學證據，同時為進一步研究制訂院前標準化損傷控制救治方案奠定理論基礎。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網、萬方、維普、PubMed、EMbase 等從建庫至2020 年9 月關于頸部創傷急性期（院前或急診科）相關文獻，包括未發表的研究。檢索采用主題詞、自由詞相結合的方法。中文檢索詞：“院前”“急診科”“頸部”“死亡”“創傷”等，英文檢索詞：“prehospital”“Emergency Services，Medical”“Emergency Hospital Services”“Neck Injuries”“Injuries，Neck”“Death”等。

1.2 納入標準

①各數據庫從建庫至2020 年9 月關于頸部創傷急性期（院前或急診科）的觀察性研究；②死亡地點明確，院前或急診科（滯留時間≤2 h）；③明確死亡原因為頸部創傷；④有準確數據可計算出死亡率。

1.3 排除標準

①綜述、會議、基礎實驗及重復文獻；②院內（ICU）或術后死亡；③無法獲取全文。

1.4 文獻篩選和資料提取

兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料。文獻篩選時首先閱讀標題，在排除不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，聯系作者獲取對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：作者、發表年份、樣本量、總人數。

1.5 納入文獻的質量評價

兩名研究者獨立進行納入研究的質量評價，采用單臂研究偏倚風險評價標準——JBI 量表（joanna briggs institute，JBI），分級標準：低質量：0～6；中質量：7～13；高質量：≥14。

1.6 統計學方法

提取各文獻中死亡人數及受傷人數，以死亡率為統計效應量，應用Stata 15 軟件提供的meta 程序包進行單臂研究meta 分析。①異質性檢驗：采用Q 檢驗與I2檢驗，當P ＞0.1，I2＜50%時，各研究間不存在異質性，選用固定效應模型，反之選用隨機效應模型。②敏感性分析：對存在異質性的研究采用逐一剔除單個文獻的方法檢驗結果的穩定性。③發表偏倚：選用漏斗圖檢驗發表偏倚，運用Egger 檢驗進行對稱性檢驗，P ＜0.05 表示漏斗圖不對稱，存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選及納入文獻特征

共檢索獲得中英文文獻1140 篇，最終納入29 篇[2-30]文獻（中文25 篇，英文4 篇）。見圖1、表1。

表1 納入文獻特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價

本研究納入的文獻均為觀察性研究，JBI 量表質量評價結果為中高質量文獻。見表2。

2.3 meta 分析結果

2.3.1 異質性檢驗 分別對3 種死亡原因的文獻進行異質性檢驗：頸部大血管損傷（P=0.50，I2=0.00%）、頸部呼吸道損傷（P=0.68，I2=0.00%）、頸部脊髓損傷（P=0.01，I2=71.04%），其中頸部大血管損傷、頸部呼吸道損傷無異質性，頸部脊髓損傷納入的文獻存在中等異質性。

2.3.2 敏感性分析 頸部脊髓損傷敏感性分析顯示，無任何一篇文獻對本次研究的結果造成很大的干擾，意味著研究結果具有較好的穩定性。見圖2。

圖2 頸部脊髓損傷敏感性分析

2.3.3 合并效應量 頸部大血管損傷、頸部呼吸道損傷選擇固定效應模型，頸部脊髓損傷采用隨機效應模型，結果顯示：①頸部大血管損傷死亡率為0.06，95%CI：0.03～0.09，P ＜0.05；②頸部呼吸道損傷死亡率為0.03，95%CI：0.01～0.06，P ＜0.05；③頸部脊髓損傷死亡率為0.06，95%CI：0.04～0.08，P ＜0.05。見圖3～5。

圖3 頸部大血管損傷森林圖

圖4 頸部呼吸道損傷森林圖

圖5 頸部脊髓損傷森林圖

2.3.4 發表偏倚評估 本研究的漏斗圖見圖6～8，并對各圖進行對稱性檢驗：①頸部大血管損傷：P=0.333，不存在發表偏倚；②頸部呼吸道損傷：P=0.042，繼續通過剪補法進行處理，結果見圖9，正方形的四個點表示如果納入相應效應量的文獻，就可以保證漏斗圖的對稱，消除發表偏倚；③頸部脊髓損傷：P=0.340，不存在發表偏倚。

圖6 頸部大血管損傷漏斗

圖7 頸部呼吸道損傷漏斗圖

圖8 頸部脊髓損傷漏斗圖

圖9 頸部呼吸道損傷剪補圖

3 討論

頸部作為肢體與顱腦連接的重要樞紐，頸部創傷與高死亡率、高致殘率密切相關。近年來，創傷救治提倡早期進行DCS，許多專家學者認為改善創傷患者預后的下一個重大突破將來自院前生存期的改善。因此，定量分析頸部創傷急性期內死亡流行病學，可為院前急救人員進行DCR 提供循證醫學依據。

頸部脊髓損傷急性期死亡率為7%。國內外證據表明，頸部脊髓損傷后死亡時間與受傷節段存在顯著相關性。高位頸部脊髓損傷（完全性C1～C2 節段損傷）大多在院前環境中直接死亡，與延髓受損導致呼吸循環驟停有關。當損傷累及C3～C5 節段，死亡原因主要是膈肌癱瘓導致呼吸功能不全，這部分患者死亡時間主要分布在后續治療期間。研究顯示，針對不完全性頸部脊髓損傷，早期手術干預減壓有利于神經功能的恢復、改善患者預后[31]。因此，院前階段早期進行手術干預治療可能是影響頸部脊髓損傷患者救治成功率及預后的關鍵因素。

頸部大血管損傷急性期內死亡率為6%，Burgess等[32]研究顯示，頸部穿透性損傷的死亡率在3%～6%，死亡原因主要是頸部血管損傷出血，與本研究結果相一致。許多可預防的創傷性死亡是由于大出血造成的，Foley 氣囊導管填塞是一項公認的損傷控制止血技術，能夠迅速穩定無法通過壓迫控制的頸部血管大出血。目前Foley 氣囊導管僅限于院內使用，將其作為DCR 技術運用到院前環境中，是進一步提高頸部血管損傷患者院前生存率的有效方案。

頸部呼吸道損傷患者急性期內死亡率為3%，主要是由頸部鈍性或穿透性損傷引起的喉氣管損傷。環狀軟骨是喉氣管內唯一完整的軟骨環，環狀軟骨骨折后可造成喉腔塌陷引起氣道梗阻，導致患者窒息死亡，特別是頸部氣管橫斷的患者，可能只存活幾分鐘[33]。因此，嚴重頸部創傷患者需要建立有創氣道，環甲膜及氣管切開是簡單而安全的損傷控制外科干預手段。喉氣管損傷救治成功的關鍵是確保氣道通暢、及時重建斷裂氣管，構建具備DCS 能力的院前急救團隊是降低死亡率的重要保障。

本研究局限性：①由于院前急救特殊性及倫理學原因，無法進行隨機對照試驗，因此以觀察性研究為主；②本研究納入文獻均為單臂研究，患者的異質性、提供的救治不一致性使得這類研究測量、實施等偏倚無法避免。

綜上所述，頸部創傷急性期內的致死性傷因包括頸部脊髓損傷、頸部大血管損傷及頸部呼吸道損傷，積極適當的院前DCR 干預是進一步改善頸部創傷患者預后的有效方案。同時，本研究結果可為院前急救人員評估病情、根據急性期死亡流行病學進行DCR 救治提供客觀依據。