腹腔鏡經腹膜前疝修補術與疝環充填式無張力修補術治療成人腹股溝疝的臨床預后對比分析

呂承剛 劉良超 王亞東 程 欣 屠 佳

安徽省蕪湖市中醫醫院普通外科，安徽蕪湖 241000

腹股溝疝修補術是一種較常見的外科手術，也是治愈腹股溝疝的唯一方法[1]。無張力疝修補術是最為常見的手術方式并廣泛應用于臨床[2]，其包含腹腔鏡手術和開放式手術兩種方式。隨著腹腔鏡技術研究的不斷深入，腹腔鏡下疝修補技術逐漸成熟，其具有創傷小、加速患者恢復和安全性較高等優點[3]，與其他術式相比具備較多臨床優勢。基于此，本研究分析了170 例成人腹股溝疝修復術中及術后情況，探討腹腔鏡經腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）較傳統手術方式的安全性、有效性等，為臨床推廣應用TAPP 提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年4 月在安徽省蕪湖市中醫醫院（以下簡稱“我院”）接受手術的腹股溝疝患者170 例，根據在院施行手術方案分為疝環充填式無張力修補術（對照組，84 例）和TAPP（觀察組，86 例），其中，觀察組男79 例，女7 例；年齡18～76 歲，平均（52.50±13.15）歲；單側79 例，雙側疝7 例；斜疝81 例，直疝4 例；股疝1 例。對照組男76 例，女8 例；年齡22～89 歲，平均（60.85±16.04）歲；單側80 例，雙側疝4 例；斜疝78 例，直疝6 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：①Nyhus 分型為Ⅰ～Ⅳ型；②單側或雙側疝；③精神、認知正常，可配合完成手術；④均簽署知情同意書，并經過我院醫學倫理委員會批準。排除標準：①患有其他嚴重基礎疾病無法耐受手術；②復發疝；③嵌頓、絞窄疝致急性腸梗阻；④既往存在惡性腫瘤史。

1.2 手術方法

1.2.1 疝環充填式無張力疝修補術 采用腰麻麻醉方式，于恥骨結節與髂前上棘連線中點上2 cm 處至恥骨結節作6 cm 切口，切開腹外斜肌腱膜，游離精索，小疝囊可完整剝離后還納入腹腔，疝囊較大無法完整剝離時予以橫斷，近端結扎，遠端前壁切開曠置。將傘形補片修剪合適大小通過內環放入腹膜前間隙，傘柄與腹橫筋膜間斷縫合3～4 針加強內環。直疝疝囊游離后直接納入“海氏三角”并間斷縫合腹橫筋膜。平片放置同Lichtenstein：將預剪裁修平片放置在精索后方，平片尾端縱行剪開后包繞精索成魚尾狀，平片周圍與恥骨結節腱膜、腹股溝韌帶、聯合肌腱、弓狀緣縫合固定，內側超過內環3 cm，下緣超過恥骨結節2 cm。逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。

1.2.2 TAPP 患者行全身麻醉，于臍上緣行一10 mm弧形切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，置入腹腔鏡。于患側平臍腹直肌外緣及對側臍與髂前上棘之間置入兩枚5 mm Trocar。探查對側有無合并隱匿性疝。在疝環缺損上緣切開腹膜，緊貼腹膜充分游離腹膜外間隙，內側至恥骨聯合并過中線，外側至髂前上棘，上至聯合建上方≥2 cm，下至恥骨梳韌帶下約2 cm。將疝囊從腹股溝管內拉回腹腔，如疝囊較大難以分離，可“T”型切開疝囊，遠端曠置，在精索腹壁化過程中注意保護精索血管、輸精管。用10 cm×15 cm 補片于腹膜外間隙內平鋪、覆蓋股環、閉孔、內環及直疝三角，斜疝疝環缺損≥4 cm 予醫用生物膠固定補片。縫合關閉腹膜，取出戳卡，縫合皮膚。

1.3 觀察指標

統計患者術后并發癥情況，包括異物感、血清腫、臟器損傷、切口感染、術后慢性疼痛、半年內復發情況。統計患者手術時間、恢復正常活動時間、術后住院時間、住院費用及術后疼痛評分，疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual anologue scale，VAS）進行評估：通過游動標尺判斷，其正面是總長10 cm 的滑道，背面是“0～10 的刻度”，數字越大，疼痛越劇烈，“0”代表無痛，“10”代表疼痛最劇烈。應用時讓患者面對背面刻度，根據標定物位置確定疼痛程度指數，其中優：0～2；良：3～5；可：6～8；差：＞8[4]。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.2 兩組術中、術后情況比較

觀察組術后疼痛評分低于對照組、術后恢復正常活動時間、術后住院時間、及住院費用均短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），但觀察組住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中、術后情況比較（）

表2 兩組術中、術后情況比較（）

2.3 兩組半年內復發情況

兩組各復發1 例，復發率均為1.2%，兩組復發率比較，差異無統計學意義（P >0.05）。

3 討論

20 世紀80 年代Lichtenstein 提倡使用人工合成材料加強腹股溝管后壁的無張力疝修補術一直沿用至今，目前仍是國內外普遍采用的治療腹股溝疝的主要手術方式之一，并取得良好的效果。疝環充填式無張力疝修補術是在Lichtenstein 手術的基礎上，強調同時加強股溝管后壁和內環，在臨床上也被廣泛使用。隨著腔鏡器械及對腹股溝疝解剖的深入認識，腹腔鏡下腹股溝疝修補術逐漸被認識和接受，也成為目前較為廣泛使用的手術方式。尤其對于雙側腹股溝疝或復發疝，腹腔鏡下腹股溝疝修補術被認為是臨床較為推薦的手術方式[5-6]，并且對于隱匿性疝的發現具備很好的優勢。然而兩種手術方式各有優缺點，有諸多研究比較了兩種手術方式在手術時間、術后并發癥、術后疼痛等方面的差異，但仍無推薦的金標準術式。腹股溝疝修補術后患者常見并發癥有切口感染、血清腫、腹腔臟器損傷、異物感、術后慢性疼痛、復發等。本研究比較了84 例接受開放無張力疝修補術和86 例接受TAPP 手術患者的術后并發癥情況，相比對照組，觀察組術后疼痛輕、恢復正常活動時間早、住院時間短，但住院費用較多。在手術時間及術后并發癥總發生率方面兩組比較，差異無統計學意義（P >0.05）。

本研究顯示疝環充填式手術組和TAPP 組手術時間上比較，差異無統計學意義（P >0.05），和以往文獻報導一致[7-9]。手術時間的差異很可能與術者的經驗相關，TAPP 學習曲線較長，需縫合關閉腹膜，對腔鏡下操作熟練度要求高，早期開展耗時較多[10]。開放無張力疝修補術操作相對簡單，學習曲線較短，對腹腔內臟器干擾少，可降低內臟損傷的風險[11]。本研究顯示觀察組術后恢復正常活動時間和住院時間均較短，因其不需解剖分離腹股溝管，避免損傷周圍組織，故術后疼痛小，下床活動時間早，有助于患者術后快速康復，和以前的報道一致[12-14]。本研究中，對照組出現1 例滑疝患者的膀胱損傷。當膀胱形成疝囊的一部分，或當腹膜超出臍內側韌帶時，膀胱損傷風險會增加[15]。觀察組出現1 例小腸損傷。腸道損傷以及腸系膜血管損傷是腹腔鏡手術的一種少見并發癥，大多是在建立觀察孔時穿刺時發生。對于曾接受過下腹部手術，建立氣腹時盡可能避免盲穿，可選擇小切口逐層進腹，考慮大面積廣泛粘連時果斷選擇開放手術。疝修補術后復發是預后評判的重要指標之一。本研究中，疝環充填式手術組與TAPP 組各復發1 例，復發率均為1.2%，兩組復發率差異無統計學意義（P >0.05），和以往的報導一致[16-17]。腹股溝疝修補術后復發的原因是多樣且復雜的，有患者自身的危險因素，也有與技術相關的因素。有研究發現無論是對于單側疝，還是雙側疝，開放無張力疝修補術和TAPP 的術后復發率并沒有顯著差異[18]。開放手術切口較大感染增加，易損傷局部皮膚神經血管，且大多采用不可吸收縫合線縫合腹壁以加大腹壁強度，術中過度牽拉、張力較大易導致腹股溝韌帶受損等可能會導致疝術后異物感明顯、術后復發及慢性疼痛。Peitsch[19]認為疝囊游離不充分、網片剪裁過小、補片移位、疝環過大而網片未固定牢靠可能是導致TAPP 術后疝復發的危險因素。有學者研究，采用疝囊橫斷與疝囊剝離的方法處理疝囊，疝復發率無顯著差異[20-21]。對于較大的斜疝疝囊，腔鏡下不必強行完整剝離，采用“T”型切開后離斷疝囊，可降低出血及輸精管損傷的風險，安全性較高[22-23]。血清腫也可導致局部感染或補片移位，增加住院時間及復發風險，發生原因可能與殘留疝囊死腔過大、補片植入、術者經驗、患者自身因素如貧血、凝血功能障礙等多種因素有關。血清腫大多在1～2 個月內自行恢復，必要時可采用抗感染、局部理療、加壓包扎、穿刺抽吸或切開引流等方法。術后疼痛也是腹股溝疝修補術后的一項重要評估指標。在本研究中，疝環充填式手術組術后疼痛評分高于TAPP 組（P <0.05）。有研究報道TAPP 無需解剖腹股溝管，且較傳統開放手術切口較小，腹腔鏡直視下可減少盲目分離，無需縫扎固定補片，減少對骨膜和神經的損傷，故可有效促進患者術后快速康復、減輕術后疼痛[24-29]。但國外也有文獻報道TAPP 在術后隨訪1 周內的疼痛評分高于Lichtenstein 手術，其原因可能與TAPP 修補術中需縫合腹膜切口有關[30]。

雖然疝環充填式無張力疝修補術和TAPP 兩種手術方式的原理相同，但進入腹膜前間隙途徑不一樣。通過對比發現TAPP 有助于患者術后快速恢復。疝環充填式無張力疝修補術在開放狀態下解剖結構較易辨認，學習曲線較短，且高齡、呼吸、循環功能較差的患者也可根據具體情況在局部麻醉下選擇傳統開放手術，但術后疼痛較重、恢復正常活動時間較晚。TAPP 進入腹腔、操作空間小、對術者要求較高、學習曲線較長、需全身麻醉，費用較高，在臨床實際情況中，需要結合醫師的熟練度和患者自身情況加以選擇。