歐洲醫藥保健網分類系統用于解決重癥醫學科藥物相關問題的效果評價

范芳芳 趙生俊 姚 莉 胡 蘭 鄭麗麗 姜 倩

1.新疆維吾爾自治區中醫藥研究院藥學部，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院藥學部，新疆烏魯木齊 830000

重癥醫學涉及多學科急危重病的救治，治療藥物種類多，患者多存在臟器功能障礙，可能存在各種藥物相關問題（drug related problems，DRPs）[1]。重癥醫學科（intensive care unit，ICU）患者是一個特殊群體，患者病情危重復雜，其體內藥動學、藥效學與普通患者之間存在較大差異[2]。如何促進重癥患者臨床合理用藥，形成標準化的統一的藥學監護模式，達到安全、有效、經濟、適當的目標，這是醫務人員一直在解決的問題。

歐洲醫藥保健網（pharmaceutical care network Europe，PCNE）分類系統經過不斷修改和驗證，現已成為較成熟的分類工具[3-6]。目前最新版本為PCNE-DRPs分類方案V9.0[7]，此分類系統通過過程式的追蹤來評價DRPs，可用于研究DRPs 的性質和發生率，亦可作為研究藥學監護的指標之一。與現有的其他系統比較，該分類系統可完整地分析DRPs，適用于門診、住院、社區等，應用范圍廣[8-14]。國內采用PCNE 系統研究患者DRPs 的文獻主要集中在心內科、內分泌科、神經內科、普外科、疼痛科、骨科等，但在ICU 患者中的應用鮮少[9,11-12,14-21]。因此，筆者以新疆醫科大學附屬中醫醫院ICU 患者為研究對象，應用PCNE 分類系統研究DRPs，為ICU 患者合理用藥提供參考，亦可為ICU 臨床藥學服務提供一個新的路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2018 年1 月至2019 年12 月新疆醫科大學附屬中醫醫院ICU 進行藥物治療的至少住院24 h 的283 例患者。其中男176 例，女107 例；平均年齡（72.0±14.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據PCNE 分類系統制訂病例報告表，內容涉及病歷號、人口學特征、既往病史、用藥史、過敏史、與DRPs 相關臨床診斷、輔助檢查、發生DRPs 的藥物治療方案等。

1.2.2 評價指標 ICU 臨床藥師依據藥品說明書、最新臨床指南、診療規范、借助UpToDate、MCDEX 等藥學工具，對患者的藥物治療方案進行藥學查房、人工審核醫囑、藥學會診、疑難病例討論及特殊藥物用藥指導。臨床藥師對發生DRPs 的藥物治療方案，與主管醫師或護士進行討論，再將討論藥物治療方案是否調整進行記錄。

1.2.3 DRPs 的分析方法 借助PCNE-DRPs 分類方案V9.0 對患者DRPs 的“問題”“原因”“介入方案”“介入方案的接受”“DRPs 狀態”進行分類[7]，采用JMP 軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 DRPs 的發生率、疾病和藥物類別

283 例患者中90 例發生DRPs，占比為31.8%。疾病分布：腎臟系統17 例（18.9%）、心血管系統14 例（15.6%）、呼吸系統13 例（14.4%）、消化系統12 例（13.3%）、中樞神經系統11 例（12.2%），其他23 例（25.4%）。藥物分布：抗菌藥物33 例（36.7%）、心血管系統藥物13 例（14.4%）、消化系統藥物11 例（12.3%）、影響血液及造血系統的藥物10 例（11.2%），其他藥物23 例（25.6%）。

2.2 DRPs 的問題類別

DRPs 的問題類別集中在“P2 治療安全性”及“P1 治療效果”方面，分別為64 例（71.1%）、26 例（28.9%）；其中“P1.1 治療失敗”為3 例，占比3.3%，“P1.2 治療效果不佳”為23 例，占比25.6%。

2.3 DRPs 的原因類別

DRPs 的原因類別主要集中在“C1 藥物選擇”“C3劑量選擇”“C4 治療療程”“C6 藥物使用過程”。見表1。

表1 DRPs 的原因類別

2.4 DRPs 的介入方案類別

所有介入方案均體現在“I1 醫生層面”。藥師與醫生溝通的內容分布在“I3 藥物層面”“I4 其他干預或行為”。見表2。

表2 DRPs 的介入方案類別

2.5 DRPs 介入方案的接受類別及狀態類別

DRPs 介入方案的接受類別：“A1 介入被接受”“A2介入未被接受”分別為88 例（97.8%）、2 例（2.2%）；DRPs 介入方案的狀態類別：“01 問題解決”“03 沒有解決”分別為79 例（87.8%）、11 例（12.2%）。

3 討論

本研究采用PCNE 分類系統對ICU 患者出現的DRPs 進行分析，結果顯示最常見的DRPs 是“P2 治療安全性”，其次是“P1 治療效果”。Zhu 等[22]研究發現了呼吸ICU 主要問題類別是“治療效果”，其次是“治療安全性”。Nascimento 等[23]對ICU 收治的患有心臟病的新生兒DRPs 分析發現“治療效果”占49.0%，“治療安全性”占46.7%，“治療成本效益問題”占1.0%。張莎等[8]研究認為麻醉鎮痛藥物的問題類別主要集中在“治療安全性”，占72.3%。劉麗亞等[12]研究認為2 型糖尿病DRPs 的問題類別主要為“治療效果”。提示不同科室、不同疾病問題類別有所不同，藥學服務的側重點也應有所不同。

有文獻報道[23-24]ICU 患者出現DRPs 的藥物主要為抗感染藥物，與本研究結果基本一致，這亦說明了抗感染藥物DRPs 的高檢出率與臨床藥師直接參與此類藥物的管控有關。本研究結果顯示，DRPs 主要原因分布在“C1 藥物選擇”“C3 劑量選擇”“C6 藥物使用過程”。與Zhu 等[22]研究不一致，Zhu 等[22]研究認為在“C1 藥物選擇”領域，“無藥物適應證”是主要原因（72.3%），這可能與研究對象不同有關，可能是本研究納入對象為綜合ICU 患者，而Zhu 等[22]研究的是呼吸ICU 患者。

本研究結果顯示，所有介入方案均體現在“I1 醫生層面”，這與本研究納入人群為ICU 重癥患者有關，大多數ICU 患者為機械通氣和/或昏迷的患者，臨床藥師主要的溝通對象是醫生和護士，對于患者用藥依從性評估、用藥宣教、用藥指導很少。本研究“介入被接受”主要涉及肝腎功能不全時藥物劑量調整、鼻飼給藥劑型選擇、藥物相互作用、給藥頻次、重復用藥、結合醫保政策選擇藥物、禁忌證等方面。

DRPs 介入方案的接受類別中“A1 介入被接受”占比 與Leopoldino 等[21]、Nascimento 等[23]及Li 等[25]的 研究結果基本一致，提示臨床藥師所提介入方案在臨床有很好的接受認可度，亦說明了醫、藥、護之間配合度在不斷提高，也顯示了臨床藥師自身素質在不斷提高。本研究中2 例“A2 介入未被接受”，其中1 例為患者使用美羅培南期間預防性使用丙戊酸鈉口服制劑預防癲癇，其中美羅培南說明書禁忌證提及使用丙戊酸鈉患者禁止使用；另1 例為患者入院記錄中有青霉素過敏史，但在實際醫囑中使用青霉素類藥物抗感染治療，因此若要從根本上解決此類潛在用藥風險，需將醫院信息系統進一步優化和支持。

DRPs 狀態類別中“01 問題解決”占比87.8%。大多數重癥患者存在高齡化、免疫力低、機械通氣、手術等情況，雖然有87.8%問題全部解決，但部分患者臨床救治的成功率仍然較低。Li 等[25]對中國大陸COPD住院患者的DRPs 研究顯示，91.6%問題全部解決，其問題解決百分比高于本研究結果，可能與研究樣本量、研究團隊藥師專業知識水平及溝通能力有關。本研究中12.2%DRPs 狀態類別為“03 沒有解決”主要分布在：①藥物選擇-不適當的組合，例如美托洛爾和西咪替丁聯合使用；②藥物選擇-選藥不適宜（因未依據指南或處方集）、重復用藥，如中樞神經系統感染患者同時使用替加環素和米諾環素抗感染治療；③藥物選擇-選藥不適宜（指南推薦患者存在禁忌），如患者腎功能衰竭使用螺內酯片抗心力衰竭；④藥物使用過程-不恰當的給藥時間，例如左旋甲狀腺素片餐后服用治療甲狀腺功能減退等。

綜上所述，PCNE 分類系統對重癥患者出現DPRs的問題、原因、介入方案等類別進行解析，使藥學監護記錄實現標準規范化。因此，筆者認為PCNE 分類系統的引入能提升臨床藥師發現和解決DRPs 的能力，提高臨床藥師在藥學監護的能力及效率，可促進臨床合理用藥，提高藥學服務質量，保障患者安全用藥。