無(wú)肝素化連續(xù)性腎臟代替療法在重癥患者中應(yīng)用的可行性和安全性

曹喬英，汪川東（重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院：.ICU；.體檢科 404000）

無(wú)肝素化連續(xù)性腎臟代替療法在重癥患者中應(yīng)用的可行性和安全性

曹喬英1，汪川東2（重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院：1.ICU；2.體檢科 404000）

目的探討無(wú)肝素化連續(xù)性腎臟代替療法（CRRT）在重癥患者中應(yīng)用的可行性和安全性。方法選取2013年12月至2015年1月該院收治的86例危重癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均行CRRT進(jìn)行治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組患者采取局部肝素連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，觀察組采取無(wú)肝素化的CVVH模式，即采用肝素生理鹽水溶液進(jìn)行預(yù)沖洗濾器和管路。對(duì)比分析兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)變化、體外循環(huán)的凝血情況及出血并發(fā)癥。結(jié)果與治療前比較，兩組患者治療后凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間無(wú)明顯改變，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）顯著延長(zhǎng)，纖維蛋白原（FBG）、D二聚體（D-Dimer）均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組的APTT、FBG、D-Dimer較對(duì)照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組濾器和管路凝血狀況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論無(wú)肝素化CRRT在重癥患者的治療中具有重要價(jià)值，尤其是對(duì)具有出血傾向的患者具有良好的安全性，值得推廣。

腎替代療法；肝素/治療應(yīng)用；危重病；血液濾過

連續(xù)性腎臟代替療法（CRRT）是指采用血液濾過設(shè)備在連續(xù)24 h內(nèi)將體內(nèi)代謝廢物及有毒物質(zhì)進(jìn)行過濾后，再將血液引流回體內(nèi)循環(huán)的過程，以此來(lái)代替受損的腎功能［1］。目前該方法已廣泛應(yīng)用于重癥患者的治療中［2］。然而，由于CRRT持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的血液-管路/濾器接觸，將激活凝血系統(tǒng)，引起管路阻塞等［3］。因而常采取肝素抗凝，以確保體外循環(huán)的順利進(jìn)行。但是給予抗凝后患者大多因此產(chǎn)生出血性疾病，尤其是對(duì)具有出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者而言更為嚴(yán)重。為此，本院在重癥患者中采用無(wú)肝素化CRRT進(jìn)行治療，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月至2015年1月本院收治的86例危重癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均行CRRT進(jìn)行治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組中男23例，女20例；年齡21～76歲，平均（42.16±13.40）歲；急性左心室衰竭6例，急性呼吸窘迫綜合征11例，急性腎功能衰竭7例，重癥胰腺炎11例，高血鉀癥2例，膿毒血癥休克6例。觀察組中男22例，女21例；年齡19～77歲，平均（41.67± 12.38）歲；急性左心室衰竭5例，急性呼吸窘迫綜合征13例，急性腎功能衰竭7例，重癥胰腺炎12例，高血鉀癥1例，膿毒血癥休克5例。所有患者均經(jīng)臨床確診，并均伴不同程度的出血傾向。兩組患者性別、年齡、病情等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均予以連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，采用百特Acquarius血液凈化機(jī)，濾器為AV600S聚砜膜，置換液為碳酸氫鹽置換液，輸入前完全稀釋，根據(jù)患者自身病情合理調(diào)配電解質(zhì)成分及比例，控制流量在3000mL/h左右，血流量150mL/min始，控制在180mL/min以下，依據(jù)患者自身情況合理設(shè)置超濾量。采用單針雙腔導(dǎo)管進(jìn)行深靜脈置管，以建立體外循環(huán)，其中股靜脈置管52例，頸內(nèi)靜脈置管34例。所有患者均進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。

1.2.2操作方法對(duì)照組患者進(jìn)行肝素局部抗凝。以30mL/min的流速?gòu)膶?dǎo)管的動(dòng)脈端進(jìn)行靜脈滴注，另以20mL/min的流速在導(dǎo)管的靜脈端靜脈滴注葡萄糖酸鈣溶液。肝素以濾器總血液活化全血凝固時(shí)間（Act）值達(dá)到治療前140%為目標(biāo)值，補(bǔ)鈣速度根據(jù)體內(nèi)鈣離子水平進(jìn)行調(diào)整，一般不低于0.9 mmol/L為宜。觀察組在血液凈化前進(jìn)行肝素溶液預(yù)沖洗濾器及管路。先以100 mL/min的速度（濃度為25 000U/L，1 000mL）預(yù)沖洗30min，然后用1 000mL生理鹽水沖洗，將肝素洗凈。治療過程中，管路和濾器每隔30min進(jìn)行1次1 000mL生理鹽水沖洗。

1.2.3護(hù)理方法由于患者病情危重，又無(wú)家屬陪伴，加之大量血液引流體外，患者常產(chǎn)生焦慮等不良情緒，此時(shí)應(yīng)做好心理護(hù)理，積極與患者溝通，幫助其消除不良心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。若患者情緒難以控制可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療。行特級(jí)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化、心電監(jiān)護(hù)等，每15分鐘記錄1次，如病情變化則立即處理。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制置換速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種壓力的變化。做好導(dǎo)管護(hù)理，保持管路通暢，防止扭曲、折疊、脫管等的發(fā)生。嚴(yán)密觀測(cè)患者是否有誤出血情況的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則應(yīng)減少肝素用量或改為無(wú)肝素化CRRT治療。本研究所有患者病情危重，抵抗力低下，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，控制感染等并發(fā)癥，防止導(dǎo)管污染。治療結(jié)束后及時(shí)回血。

1.2.4觀察指標(biāo)對(duì)比分析兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FbG）、D二聚體（D-Dimer）。兩組患者的體外循環(huán)凝血情況分為4級(jí)［4］，以無(wú)凝血為0級(jí)、輕微凝血為I級(jí)、濾器50%以上凝血為Ⅱ級(jí)、大部分凝血為Ⅲ級(jí)。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)凝血?jiǎng)t應(yīng)技術(shù)更換濾器。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)變化比較與治療前比較，兩組患者治療后PT、TT無(wú)明顯改變，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而APTT顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)BG、D-Dimer均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組的APTT、FBG、D-Dimer較對(duì)照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)變化比較

表1　兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)變化比較

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

凝血指標(biāo)PT（s）TT（s）APTT（s）FBG（mmol/L）D-Dimer（ng/mL）對(duì)照組（n=43）治療前　治療后觀察組（n=43）治療前　治療后18.6±9.5 29.4±18.7 50.4±32.4 7.3±5.4 8.7±2.2 17.5±9.1 33.6±20.7 61.3±27.6a5.8±3.7a6.0±3.1a18.4±9.8 28.7±18.2 51.1±30.8 7.4±4.2 8.7±2.6 17.2±8.9 32.9±20.4 54.7±33.5ab3.2±2.6ab4.2±1.3ab

2.2兩組患者濾器和管路凝血情況比較兩組患者濾器和管路凝血情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者濾器和管路凝血情況比較［n（%）］

2.3兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.945，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討　論

連續(xù)性血液凈化在搶救危重癥患者中具有重要作用，然而必須依賴可行性和安全性較高的抗凝技術(shù)作為支持［5］。最佳抗凝方案為之作用與體外循環(huán)路徑而不影響體內(nèi)抗凝，并且抗凝作用顯著卻不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)全身不良反應(yīng)。肝素主要通過加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和性進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用，此外，其還可抑制血小板的聚集［6-7］。然而，當(dāng)患者體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ缺乏時(shí)，肝素的抗凝作用就難以發(fā)揮［8］。與此同時(shí)，凝血酶被抑制后APTT及PT延長(zhǎng)，導(dǎo)致了出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至導(dǎo)致血小板減少癥。

本研究中，治療后采用無(wú)肝素化CRRT患者的APTT、FBG及D-Dimer較對(duì)照組降低，說(shuō)明觀察組凝血機(jī)制相對(duì)較好，能夠較好地規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的出血并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%，顯著低于對(duì)照組的51.1%，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。觀察組患者的體外循環(huán)凝血情況聯(lián)合對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明即使在無(wú)肝素抗凝的條件下，預(yù)沖洗所產(chǎn)生的抗凝效果依然可以保持管路的通常，和持續(xù)局部肝素輸入的效果相當(dāng)。無(wú)肝素化CRRT通過預(yù)沖洗濾器及管路、增大稀釋比例及血流量、減少氣血混合及間斷生理鹽水沖洗次數(shù)等來(lái)保障體外循環(huán)的抗凝效果［9］。不應(yīng)用肝素的持續(xù)靜脈滴注，對(duì)減少臨床上的出血事件具有重要作用，尤其是對(duì)一些具有出血傾向的患者，采用無(wú)肝素化CRRT效果更佳［10］。

綜上所述，無(wú)肝素化CRRT在重癥患者的治療中具有重要價(jià)值，尤其是對(duì)具有出血傾向的患者具有良好的安全性，值得推廣。護(hù)理人員應(yīng)充分掌握這種技術(shù)，可使更多需要血液凈化治療的有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的危重患者獲得救治。

［1］顏麗，崔艷華，劉俊微，等.肝衰竭患者無(wú)肝素連續(xù)性血液濾過治療不良反應(yīng)的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（4）：54-55.

［2］李琳，姜彤，劉麗.無(wú)肝素抗凝連續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（8）：69-70.

［3］張仲華，嚴(yán)賀，童輝，等.改良式無(wú)肝素抗凝在高危出血傾向患者連續(xù)性血液濾過中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：37-40.

［4］張麗涓，張毅，王璽，等.連續(xù)性腎臟替代療法患者使用無(wú)肝素、普通肝素與枸櫞酸鈉抗凝時(shí)血小板的變化情況［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：326-328.

［5］Claure-DelGranado R，Macedo E，Soroko S，etal.Anticoagulation，delivered dose and outcomes in CRRT：The program to improve care in acute renaldisease（PICARD）［J］.Hemodial Int，2014，18（3）：641-649.

［6］Medow JE，Sanghvi SR，Hofmann RM.Use of high-flow continuous renal replacement therapy with citrate anticoagulation to control intracranial pressure bymaintaining hypernatremia in a patientwith acute brain injury and renal failure［J］.Clin Med Res，2015，13（2）：89-93.

［7］周翔，劉大為，隆云，等.局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝在圍術(shù)期重癥患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過中的比較研究［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2014，49（3）：28-31.

［8］周若蟬.持續(xù)性腎臟替代治療心臟移植術(shù)后急性腎功能不全患者的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（28）：3418-3419.

［9］楊梅英，丁青.密閉式循環(huán)預(yù)沖法在血液透析中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（6）：563-564.

［10］李麗.兩種預(yù)沖方法在無(wú)肝素血液透析患者中的應(yīng)用效果比較［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（3）：17-18.

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