基于“筋骨-肝脾腎”理論辨治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

陸慶旺，田君明，周紅海，李東陽

基于“筋骨-肝脾腎”理論辨治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

陸慶旺，田君明，周紅海，李東陽

廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530001

隨著現(xiàn)代生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，痛風(fēng)發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，且愈加年輕化，治療頗為棘手。本文基于“筋骨-肝脾腎”理論探討急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨治，為臨床相關(guān)治療提供理論支持。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；筋骨；肝；脾；腎；中醫(yī)藥療法

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由嘌呤代謝障礙或尿酸排泄減少，誘發(fā)高尿酸血癥而引起尿酸鹽結(jié)晶析出并沉積于組織或器官而表現(xiàn)的一組臨床癥候群，臨床多見關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅、腫、熱、痛及功能障礙[1]，常并發(fā)腎臟疾病。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其中醫(yī)病機(jī)乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾利濕、清熱解毒，而忽視肝腎的作用。筆者基于“筋骨-肝脾腎”理論，臨證注重肝、脾、腎協(xié)調(diào)治療，屢獲良效，茲總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

結(jié)合臨床癥狀，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”等范疇。《素問?痹論篇》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”強(qiáng)調(diào)本病的病因?yàn)轱L(fēng)寒濕夾雜藏于體內(nèi)，屬實(shí)證。《景岳全書》“自外而感者，以陰寒水濕雨霧之氣……致令濕邪襲人皮肉筋脈……自內(nèi)而致者，以肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食奶酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛，或上連手節(jié)者”，認(rèn)為外因?yàn)楹疂瘢瑑?nèi)因則為飲食失節(jié)致脾胃運(yùn)化失調(diào)，濕邪內(nèi)生，內(nèi)外合邪而郁滯化熱，流注于肌膚、關(guān)節(jié)、筋骨等，使局部出現(xiàn)紅腫熱痛，久則內(nèi)損骨骼。《證治匯補(bǔ)》“因氣血虧損，濕痰濁血，流滯經(jīng)絡(luò)，注而為病”，提出本病的關(guān)鍵在于氣血虧虛，不能外透于邪，濕痰附著于氣血，纏于筋骨、經(jīng)絡(luò)。《古今醫(yī)鑒》“夫痹者，手足痛而不仁也。蓋由元精內(nèi)虛，而為風(fēng)寒濕三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，入而為痹”，認(rèn)為本病根本在于精血虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，正虛邪盛，不能驅(qū)邪于外，邪稽留于經(jīng)絡(luò)、筋骨關(guān)節(jié)，多發(fā)作于手足。《諸病源候論》“由飲酒腠理開，汗出當(dāng)風(fēng)所致也。亦有血?dú)馓摚茱L(fēng)邪而得之者。風(fēng)歷關(guān)節(jié)，與血?dú)庀嗖还ィ侍弁础Ｑ獨(dú)馓摚瑒t汗也。風(fēng)冷搏于筋，則不可屈伸，為歷節(jié)風(fēng)”，提及本病與飲酒有關(guān)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)本病乃風(fēng)寒外邪與血?dú)饨徊砝锵酄?zhēng)，內(nèi)犯筋骨，致關(guān)節(jié)屈伸不利。

總之，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎因先天稟賦不足或房勞太過，或飲食不節(jié)、恣食肥甘厚膩等，致肝腎虧虛，脾失健運(yùn)，加之正虛而外感風(fēng)寒濕邪，郁于經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)、筋骨，郁久化熱，故見關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，灼傷筋骨而致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，日久關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、畸形，甚則痿而不用；另外，肝脾腎功能受損，肝失條達(dá)，腎失司于水，不能濟(jì)火，陰虛火熱，津液虧損，進(jìn)而脾失于輸布精微，肝腎之精化生不足，無以濡養(yǎng)筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉，不榮則痛，以致病情反復(fù)。簡(jiǎn)言之，“筋骨-肝脾腎”軸失衡是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎內(nèi)因，外感六淫是誘因，肝脾腎虧虛致邪氣乘虛內(nèi)襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng)。

2 “筋骨-肝脾腎”理論

筋骨與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，《素問?六節(jié)藏象論篇》有“肝者……其充在筋，以生血?dú)狻保端貑?經(jīng)脈別論篇》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝主筋，全身筋膜賴肝血以濡養(yǎng)，脾胃運(yùn)化水谷精微以滋肝，最終以維持筋膜系統(tǒng)堅(jiān)韌之性，使關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。肝血充足與否直接關(guān)系到筋膜系統(tǒng)的整體穩(wěn)定性，肝與人體的筋膜張弛收縮活動(dòng)有緊密關(guān)聯(lián)，《圣濟(jì)總錄?肝藏門》所謂“肝病筋急者，肝與筋合也”，故肝與筋生理上互相聯(lián)動(dòng)，病理上相互牽涉。《素問?六節(jié)藏象論篇》“腎者……精之處也……其充在骨”，《圣濟(jì)總錄?諸痹門》“夫骨者腎之余，髓者精之所充也，腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)”，可見腎與骨的關(guān)系為腎藏精主骨生髓。腎主五臟之精，骨為貯髓之器，腎精充沛以滋養(yǎng)化髓充骨，骨骼強(qiáng)壯，內(nèi)外邪不可干。又肝藏血，腎藏精，肝腎共同起源于生殖之精，受腎所藏的先后天之精充養(yǎng)。《張氏醫(yī)通》“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”，腎精經(jīng)心臟奉赤化血而貯藏于肝，肝腎均有賴精氣血充養(yǎng)，故肝腎同源。《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，肝屬木，腎屬水，水生木，可見腎是通過“髓”生養(yǎng)肝而體現(xiàn)肝腎“母子”關(guān)系，互相關(guān)聯(lián)，互相影響，故《醫(yī)宗必讀》提出“乙癸同源，腎肝同治”。

脾為后天之本，人體的生命活動(dòng)有賴脾的運(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)。肝所藏之血、腎所藏之精無不受脾的運(yùn)化水谷精微充盈滋養(yǎng)，方使筋骨有所充養(yǎng)，筋強(qiáng)骨壯，運(yùn)動(dòng)滑利。從五行相生相克規(guī)律看，腎主水，肝屬木，脾屬土，彼此生理上互相依賴，病理上互相影響，故臨證應(yīng)肝脾腎同治。脾主化濕，若中氣不足，脾陽不振，外濕侵入人體最易損傷脾陽，困遏脾氣，使?jié)駶醿?nèi)生，進(jìn)而內(nèi)外濕邪兼夾困阻脾氣，無以充養(yǎng)肝腎，肝腎虧虛，濕邪流滯筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，終致肝脾腎虛。可見，肝腎同源，腎生髓，髓生肝，脾化生精血貯于肝腎，筋骨源于肝腎的精血濡養(yǎng)，筋強(qiáng)骨壯，方得維持機(jī)體陰陽平衡，邪不可犯。

3 “筋骨-肝脾腎”理論與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常發(fā)作于足部或第一跖趾，其次為膝、踝、腕和肘關(guān)節(jié)，多位于足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等，以紅、腫、熱、痛為特征，大多因疼痛而活動(dòng)不利。

3.1 從運(yùn)動(dòng)功能辨識(shí)兩者關(guān)系

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)受限于筋骨的調(diào)節(jié)，與“筋骨-肝脾腎”緊密相關(guān)。《素問?五臟生成篇》“諸筋者皆屬于節(jié)”，即筋的主要功能是連屬關(guān)節(jié)；《素問?痿論篇》“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，所謂“機(jī)關(guān)”即指關(guān)節(jié)。概而言之，筋約束骨骼結(jié)構(gòu)，帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，主管機(jī)體運(yùn)動(dòng)，筋包括關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。《醫(yī)方考?痛風(fēng)門》“肢節(jié)之間，筋骨之會(huì)，空竅之所也，故邪易居之”，指出肢體關(guān)節(jié)屬經(jīng)絡(luò)之竅，是筋骨氣血聚集所在，空而不滿，易使邪氣侵犯滯留，致肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，說明肢體關(guān)節(jié)是痛風(fēng)發(fā)作時(shí)邪氣之所在。又《古今醫(yī)鑒》“其病在筋者，屈而不能伸，應(yīng)乎肝……其病在骨者，則重而不能舉，應(yīng)乎腎，其癥手足不遂而多痛”，認(rèn)為邪滯于筋，肢體屈而不伸，病在肝，邪滯于骨則肢重不能抬舉，手足麻木疼痛，病在腎。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)障礙在于筋、骨功能受損，與肝、腎存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，三者互相關(guān)聯(lián)。另外，脾在體合肉，主四肢，《素問?平人氣象論篇》有“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也”，脾臟運(yùn)化水谷精微，經(jīng)轉(zhuǎn)輸而布散全身，以充養(yǎng)筋肉、臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，調(diào)節(jié)四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

3.2 從經(jīng)絡(luò)循行辨識(shí)兩者關(guān)系

《靈樞?經(jīng)筋》“足厥陰之筋，起于大指之上，上結(jié)于內(nèi)踝之前，上循脛，上結(jié)內(nèi)輔之下，上循陰股……其病足大指支內(nèi)踝之前痛，內(nèi)輔痛，陰股痛轉(zhuǎn)筋”，闡明肝的經(jīng)筋源于足第一趾，行于內(nèi)踝上走于小腿、腘窩，病在第一足趾、踝關(guān)節(jié)前，實(shí)為筋失于柔軟，筋轉(zhuǎn)攣縮所致；又“足少陰之筋，起于小指之下，并足太陰之筋，斜走內(nèi)踝之下，結(jié)于踵……其病足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋”（《靈樞?經(jīng)筋》），指出腎的經(jīng)筋出于第五趾，環(huán)繞于內(nèi)踝，結(jié)聚于足跟，主筋轉(zhuǎn)、足病，與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病位及病機(jī)存在某種關(guān)聯(lián)性。《靈樞?經(jīng)脈》“腎足少陰之脈……是主腎所生病者……足下熱而痛”，腎主骨，足部熱痛，與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以紅、腫、熱、痛為主癥，多發(fā)于足下部位相契合，說明可從腎經(jīng)論治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；又“脾足太陰之脈，起于大趾之端，循趾內(nèi)側(cè)白肉際，過核骨后，上內(nèi)踝前廉……上膝股內(nèi)前廉”（《靈樞?經(jīng)脈》），脾經(jīng)源于足大趾，與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于足大趾相合，同時(shí)交于踝、膝關(guān)節(jié)。可見，足三陰經(jīng)均循行于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，“筋骨-肝脾腎”與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)交通屬絡(luò)，兩者存在緊密的關(guān)聯(lián)性。

3.3 從病理狀態(tài)辨識(shí)兩者關(guān)系

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作是一種炎癥反應(yīng)，即機(jī)體免疫系統(tǒng)的自我保護(hù)機(jī)制表現(xiàn)，屬病情活躍期，常累及筋骨，涉及肝、脾、腎。《醫(yī)宗必讀》“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，從病程演變闡述筋痹、骨痹經(jīng)久不愈，致體質(zhì)虛弱，六淫內(nèi)襲，肝腎必先受責(zé)，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。《醫(yī)學(xué)傳燈》“痛風(fēng)者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨……有痛而不腫者，有腫而且痛者，或頭生紅點(diǎn)，指腫如捶者，皆由肝經(jīng)血少火盛，熱極生風(fēng)，非是外來風(fēng)邪。古今諸書，皆以風(fēng)濕為言，疑誤舛謬，害人不淺”，強(qiáng)調(diào)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作根本在肝，而非風(fēng)濕所致，即因肝血虛，不能濡養(yǎng)筋骨，血虛瘀滯化熱而生內(nèi)風(fēng)，熱灼經(jīng)脈、筋骨，風(fēng)襲腫痛，重則筋損骨蝕。又晝?yōu)殛枺篂殛帲螌訇帲始毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)“晝減夜甚”亦提示病在臟，在肝陰。《脈因證治》認(rèn)為痛風(fēng)“乃邪氣合四時(shí)不正之氣，感于臟腑所為……其肉痹者，飲食不節(jié)，肥美之為。肉不榮，膚不澤，則紋理疏，三氣入之，則四肢緩而不收持……筋痹者，由叫怒無時(shí)，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，寒熱客之，流入筋會(huì)，使筋急而不舒……其骨痹者，乃嗜欲傷于腎氣，內(nèi)消而不能閉禁，邪氣妄入”。可見，痹證由四時(shí)邪氣所致，但根本在臟腑功能失調(diào)：肌痹為脾虛不能化水谷精微以濡養(yǎng)肌肉組織，脾氣失于統(tǒng)攝，致肌膚腠理開泄，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)犯；筋痹關(guān)鍵在肝，肝失疏泄，則寒邪收引凝澀易犯之；骨痹乃過度房勞傷腎而失固攝，則邪趁機(jī)而入致病。總之，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期涉及肝、脾、腎，在體為肌、筋、骨，肝腎虧虛，脾失運(yùn)化，不能御邪于外，虛邪內(nèi)生，內(nèi)外合邪結(jié)聚于筋骨、關(guān)節(jié)，致活動(dòng)不利，毒邪積滯則引起炎癥反應(yīng)。《萬病回春》“凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經(jīng)絡(luò)”，即痛風(fēng)發(fā)作乃濕痰痹阻脈絡(luò)、筋骨所致，而“肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕”“兩足疼痛麻木者，是濕熱也”（《萬病回春》）。故治當(dāng)健脾化濕，祛痰毒，使氣血生化有源，筋骨得以濡養(yǎng)，陰陽調(diào)和而病得愈。又“腎者水臟，主津液”（《素問?逆調(diào)論篇》），腎氣足能調(diào)節(jié)體內(nèi)津液循環(huán)，輔助脾臟運(yùn)化水濕，而脾為氣機(jī)升降樞紐，腎的機(jī)能正常有賴脾運(yùn)化精微灌溉，兩者相輔相成，促使毒邪下輸膀胱而外泄。

4 治療

基于上述認(rèn)識(shí)，本病治療著重以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、健脾利濕。基本方：山萸肉10 g，生地黃9 g，山藥24 g，茯苓24 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，黃柏8 g，黃芪15 g，女貞子15 g，雞內(nèi)金15 g，蓮子15 g，薏苡仁30 g，垂盆草15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，紫蘇梗9 g。方中生地黃、牡丹皮清熱涼血、養(yǎng)陰生津、清瀉相火，垂盆草、黃柏清利濕熱解毒，澤瀉、茯苓、薏苡仁健脾利濕泄?jié)幔徸友a(bǔ)脾益腎，雞內(nèi)金健脾胃，女貞子、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，輔以川牛膝通利關(guān)節(jié)，山萸肉、山藥補(bǔ)肝脾腎之陰，黃芪補(bǔ)氣利水消腫、行滯通痹，紫蘇梗理氣寬中，助脾利水。諸藥共奏健脾利濕、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之效，使邪去病安。若面色晦黯、神疲乏力，加丹參、黨參、人參補(bǔ)中益氣，扶正祛邪；若濕重于熱，見關(guān)節(jié)重著、舌質(zhì)紅、苔黃厚根膩、脈滑數(shù)，則重用垂盆草、黃柏，加茵陳、絡(luò)石藤清濕熱，通利關(guān)節(jié)；若熱重于濕，加大青葉、黃連清熱解毒；若關(guān)節(jié)刺痛難忍，夜間加重，加乳香、田七、鱉甲化瘀止痛、行氣舒筋；若大便秘結(jié)，加火麻仁、柏子仁潤腸通便；若煩躁易怒，加郁金、合歡皮、麥芽、陳皮疏肝解郁。

5 小結(jié)

以上筆者根據(jù)臨床癥狀及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎根本在于肝、脾、腎三臟虧虛，濕邪為標(biāo)為實(shí)，致筋骨活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，因此提出從“筋骨-肝脾腎”論治本病，結(jié)合清、下、補(bǔ)三法根據(jù)部位用藥，依據(jù)寒熱、虛實(shí)，以及疼痛、痰濕的臨床癥狀適當(dāng)配伍，均可獲得良效，并降低血尿酸水平。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國痛風(fēng)診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)：892-899.

Syndrome Differentiation and Treatment of Acute Gouty Arthritis Based on Theory of “Tendon Bone-Liver, Spleen and Kidney”

LU Qingwang, TIAN Junming, ZHOU Honghai, LI Dongyang

With the improvement of modern living standards and diet structure, the incidence of gout shows an increasing trend. The patients are more and more young and the disease is more difficult to treat. Based on the theory of “tendon bone-liver, spleen and kidney”, this article discussed syndrome differentiation and treatment of acute gouty arthritis, in order to provide theoretical support for clinical treatment.

acute gouty arthritis; tendon bone; liver; spleen; kidney; TCM therapy

R259.897

A

1005-5304(2021)10-0019-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202011134

國家自然科學(xué)基金（81360552、81660800）；廣西中醫(yī)藥大學(xué)科研創(chuàng)新項(xiàng)目（YB14024）

田君明，E-mail：1433970299@qq.com

（收稿日期：2020-11-07）

（修回日期：2021-04-13；編輯：梅智勝）