自體富血小板血漿聯合脛骨橫向骨搬運在難愈性糖尿病足創面的應用

杜永偉 劉 真 莫建文 徐房添 唐 文 袁閣歡 姚 飛

1.贛南醫學院第一附屬醫院骨科，江西贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院康復科，江西贛州 341000

近年來，我國國民生活水平日益提高，高糖高脂飲食攝入占比正逐步增加，加之生活節奏變快，節律性變差，人群中糖尿病發病率亦有顯著增加趨勢[1-2]。糖尿病患者如不加以長期有效干預控制，遠期易發生全身多系統代謝相關并發癥，嚴重影響生活質量。糖尿病足（diabetic foot，DF）為常見并發癥之一，其因血管病變及病原菌感染共同導致，晚期可有潰瘍乃至壞疽形成，截肢率較高[3-4]。局部抗感染、改善循環加之長期調控血糖為DF 治療關鍵，目前臨床上對于該病治療方案較多，但多數療效欠佳，故仍需積極尋找高效可靠的新型治療方案[5]。在對代謝調控藥物中，自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）因其富含多種生長因子，具有較強的護創并促進愈傷效果受到臨床廣泛關注[6]。近期對于DF 外科治療的研究則多以脛骨橫向骨搬運作為熱點，既往研究顯示，將緩慢而持續性的刺激施加于脛骨，有利于刺激機體組織再生，并使得附著于脛骨的各項組織同步生長，增強愈創能力[7-8]。以上兩種治療方式雖已有一定數量的應用報道，但兩者相結合治療難愈合性DF 創面的研究相對較少，本研究將PRP 聯合脛骨橫向骨搬運運用于難愈性DF 創面的治療中，旨在為臨床推廣應用提供經驗指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月贛南醫學院第一附屬醫院收治的45 例DF 患者，依照隨機數字表法分為A、B、C 組，每組各15 例。A 組中，男10 例，女5 例，年齡60～79 歲，平均（69.94±8.53）歲，Wagner 分級[9]：3 級10例，4 級5 例。B 組中，男10 例，女5 例，年齡59～80 歲，平均（70.27±8.90）歲，Wagner 分級：3 級11 例，4 級4例。C 組中，男10 例，女5 例，年齡59～81 歲，平均（70.18±8.75）歲，Wagner 分級：3 級12 例，4 級3 例。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審批通過，入組患者均為自愿參與，并簽署知情同意書。

納入標準：①臨床表現符合DF 診斷標準[10]；②Wagner 分級3 級及以上；③既往未使用PRP 或其類似物治療。排除標準： ①超聲或CT 血管造影（CT omgiography，CTA）檢查示腘動脈流出道狹窄＞85%；②心腦血管意外風險高或有相關病史，無法通過術前評估；③存在神經精神癥狀，無法配合治療流程。

1.2 方法

所有患者均使用調節血糖、抗感染、改善循環等基礎治療。在此基礎上，A 組予以PRP 治療，B 組予以脛骨橫向骨搬運治療，C 組予以PRP 聯合脛骨橫向骨搬運治療，三組治療時間均為4 周。

1.2.1 A 組 行PRP 治療。抽取50 mL 靜脈血于抗凝管內，在室溫下以半徑7.5 cm，1450 r/min 離心10 min，吸取全部血漿層及白細胞層，轉移至15 mL 離心管內，在室溫下以半徑7.5 cm，3370 r/min 離心10 min，舍棄上清液，制備5 mL PRP 備用。清創以創面少許滲血為度，創面給予PRP 敷料覆蓋。凝膠制作及應用在30 min 內完成，每隔7 d 更換1 次PRP 敷料，每次治療后作觀察評估直至創面愈合。

1.2.2 B 組 行脛骨橫向骨搬運治療。全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉后，在脛骨中部內側做一長約15 cm 弧形切口，分離皮下組織至骨膜并進行剝離，確定一長約12 cm，寬約2 cm 的脛骨搬移骨窗。在骨窗內擰入2枚2 mm 的外固定針，利用鉆頭、擺鋸等工具，將待搬移骨塊分離成骨瓣，使其具有活動性，注意保護骨髓。在骨窗脛骨兩側各擰入2 枚直徑4 mm 的外固定針，擰緊固定脛骨搬移架，對搬移方向進行標注。逐層縫合各層組織，切口外敷料包扎。術中及術后第1 天預防性應用抗生素，自第5 天起行骨搬移，每日搬移1 mm，分4 次完成。2 周后復查X 片，維持3 d 后每日反向搬移1 mm，分4 次完成，總時間4 周，復查X 片后拆除外固定架。期間針道口予以75%乙醇消毒液滴注，創面每日換藥，促進愈合。

1.2.3 C 組 行PRP 聯合脛骨橫向骨搬運治療。PRP 治療方式及注意事項同A 組，脛骨橫向骨搬運治療方式及注意事項同B 組。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組治療前后總體臨床療效、血清生長因子水平以及藥物不良反應的發生情況。

（1）治療總有效率[11]。①顯效：主要指殘余創面<50%，愈合創面可見新鮮肉芽組織生長，足背動脈搏動較前顯著增強；②有效：主要指殘余創面50%～75%，愈合創面未見新鮮肉芽組織生長；③無效：主要指殘余創面＞75%或較前進一步擴大，創面及周邊有顯著炎性反應產生?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）血清生長因子。治療前后，采集入組患者靜脈血并分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清中表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast grwoth factor，bFGF）水平。（3）不良反應。對各組治療期間不良反應的發生情況進行統計，包括發熱、皮膚瘙癢、血栓形成。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均屬±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD-t檢驗行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統計學意義；計數資料采用n（%）表示，多組率的整體比較采用χ2檢驗，多組率的兩兩比較采用Bonferroni 校正；檢驗水準α=原α 水平/比較的次數，即0.05/3=0.0167。

2 結果

2.1 三組患者治療總有效率的比較

治療后，三組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組總有效率高于A 組、B 組，差異有統計學意義（P＜0.0167）；A 組與B 組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者治療總有效率的比較（例）

2.2 三組患者血清生長因子水平的比較

治療后，三組患者血清EGF、VEGF、bFGF 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，三組EGF、VEGF、bFGF 水平高于本組治療前，且C 組EGF、VEGF、bFGF 水平高于A 組、B 組，B 組EGF、VEGF、bFGF 水平高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者血清生長因子水平的比較（ng/L，±s）

表2 三組患者血清生長因子水平的比較（ng/L，±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05；與B 組比較，cP＜0.05

組別例數EGF治療前治療后VEGF治療前治療后bFGF治療前治療后A 組B 組C 組15 15 15 F 值P 值413.62±20.58 412.21±21.25 415.29±21.32 0.081 0.923 623.59±20.94a 714.09±20.21ab 811.38±19.67abc 321.684＜0.001 86.89±8.06 86.34±7.79 86.19±7.24 0.034 0.966 131.44±9.54a 146.73±9.89ab 158.07±9.95abc 27.921＜0.001 3.86±0.97 4.12±1.04 3.91±1.01 0.282 0.756 9.46±1.68a 13.27±2.02ab 18.25±2.24abc 73.349＜0.001

2.3 三組不良反應發生情況的比較

三組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

DF 在糖尿病并發癥中發病率較高，可達25%以上，其發病機制復雜，長期以來為糖尿病并發癥研究熱點之一[12]。有研究[13]認為，機體長期性血糖控制不佳為DF 發生以及病情進展的根本原因，在高血糖毒性反應下肢體遠端易發生微血管及神經變性，使得組織缺血缺氧及神經組織損傷呈漸進性發展，結合局部組織損傷，外界病原菌由創面進入，最終引起DF 的發生。

表3 三組不良反應發生情況的比較（例）

臨床上對于DF 的治療方案較多，但大多僅從單方面切入，未能系統性、整體性對疾病進行治療，導致總體治療有效率依然不高。為解決以上難題，本研究采用藥物代謝調節+局部手術促愈傷的聯合治療模式，其中藥物選擇PRP，該物質為生物制劑，其富含高濃度的血小板，可促使各類生長因子釋放及成纖維細胞、中性粒細胞聚集，起到促進創面愈合及微循環的重建的作用[14-15]。手術操作選擇脛骨橫向骨搬運，多年研究證實，通過給予脛骨骨窗持續、緩慢且穩定的牽張力刺激，可有效促進骨及周圍組織修復再生，增加微循環血管數量，進而起到改善創面血供及促愈傷作用[16]。通過聯合以上兩種治療方式，可構成優勢互補，有望取得相較于單獨運用時更加優越的治療效果。本研究結果發現，治療后，三組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組總有效率高于A 組、B組，差異有統計學意義（P＜0.0167），提示脛骨橫向骨搬運治療對于DF 具有確切療效且可與PRP 發揮協同作用。脛骨橫向骨搬運通過施加緩慢而持續的牽張力，使得骨組織優先生長，亦有利于相關血管及神經的進一步再生，加之PRP 對成纖維細胞、中性粒細胞的聚集作用，使得兩種治療方式可有效協同，增加總體治療有效率，該結論與趙曉明等[17]的研究成果具有相似性。

多種生長因子在創面愈合修復過程中起到重要的生理作用。EGF 在人體組織中廣泛存在，具有加速核酸修復并促進蛋白質合成的生物學效應，有助于改善受損傷組織營養狀態，促進再上皮化產生。VEGF為血小板源性生長因子，其具有誘導血管內皮細胞增殖分裂，促進血管再生及內皮遷移。bFGF 屬于成纖維細胞生長因子家族，該物質對創面再上皮化過程起到關鍵的調控作用。以上生長因子由于其含量變化較為靈敏，臨床上常用于提示機體組織修復再生活性[18-19]。本研究中，治療后，三組EGF、VEGF、bFGF 水平高于本組治療前，且C 組EGF、VEGF、bFGF 水平高于A組、B 組，B 組EGF、VEGF、bFGF 水平高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示脛骨橫向骨搬運具有更進一步促進局部組織再生效果。脛骨橫向骨搬運對脛骨的持續刺激有助于局部愈傷組織聚集，使血小板及成纖維細胞局部濃度均較前升高，因而與其相關的生長因子含量亦同時增加，高濃度的愈傷組織細胞及相關生長因子將共同參與損傷組織的修復過程。另一方面，通過PRP 釋放的高濃度血小板亦有助于各類生長因子的活化與釋放，因此PRP 與脛骨橫向骨搬運對于提高機體生長因子含量方面具有協同作用，賀銀習等[20]的研究對此結論亦有所報道。本研究亦對治療安全性有所探究，三組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示PRP 聯合脛骨橫向骨搬應用于難愈性DF 創面治療具有一定的安全性。

綜上所述，PRP 聯合脛骨橫向骨搬運用于難愈性DF 創面治療時，能夠增加治療總有效率，增強機體組織再生修復活性，且安全性較高。由于納入樣本量較少且觀測時間較短，本研究未能深入談及聯合治療模式對患者遠期預后的影響，未來宜擴大樣本量并延長觀測時間對相關結論進行進一步驗證。