腹腔鏡下根治性前列腺切除術聯合新輔助內分泌治療T3N0M0期前列腺癌的臨床效果

江其琦 葉烈夫 吳 翔 劉志華

1.福建省立金山醫院泌尿外科，福建福州 350028；2.福建省立醫院泌尿外科，福建福州 350001

前列腺癌是泌尿系統最常見的腫瘤之一，其發病率常年位于歐美國家男性癌腫前列[1-2]。前列腺癌發病較隱匿且無特異性的癥狀[3]，過去一直認為我國前列腺癌發病率較低，近年來隨著衛生機構對前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）篩查的推廣和我國人民健康意識的提高，新發前列腺癌發病率顯著提高[4]，并且嚴重危害我國男性的健康[5-6]，前列腺癌治療成為臨床研究的熱點[7]。目前對于T1-T2c 期前列腺癌患者，推薦行“根治性前列腺切除術”為主的治療，而對于T3 期的前列腺癌，推薦包括根治術和內分泌治療等方案在內的綜合性治療[8-10]。新輔助內分泌治療（neoadjuvant hormonal therapy，NHT）是在根治術前，為縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率，對前列腺癌患者進行的一種內分泌治療[11]，其對于T3 期前列腺癌患者的治療尤為重要。因此，本研究旨在探討腹腔鏡下根治性前列腺切除術聯合NHT 治療T3N0M0期前列腺癌的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省立醫院及福建省立金山醫院泌尿外科2010年1月—2019年7月收治的72 例T3N0M0期前列腺癌的臨床資料，按照有無采用NHT治療分為實驗組（38 例）及治療組（34 例）。實驗組患者，年齡55～75 歲，平均（64.47±5.36）歲；術前血清PSA水平為5.86～68.14 ng/mL，平均（19.21±11.72）ng/mL；前列腺體積為35～80 mL，平均（50.87±10.74）mL。對照組患者，年齡51～74 歲，平均（63.59±5.91）歲；術前血清PSA 水平為4.21～56.12 ng/mL，平均（18.45±11.14）ng/mL，前列腺體積為35～90 mL，平均（54.56±14.59）mL。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

納入標準：①分期為T3N0M0 期；②術前穿刺病理提示前列腺腺癌。排除標準：有其他影響觀察指標的情況（例如觀察期間因其他病因死亡）。

1.2 方法

（1）腹腔鏡下根治性前列腺切除術。①常規建立手術通道：取頭低腳高位，臍下正中切口，建立氣腹。②雙側盆腔淋巴結清掃：分離雙側髂外血管，保留閉孔血管及神經，切除盆腔淋巴結締組織，送病理檢查。③切除前列腺，重建后尿道：切開盆腔筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，沿前列腺包膜分離，縫扎背靜脈復合體，膀胱頸部橫行切開至膀胱腔，提起導尿管后沿前列腺與膀胱頸交界處切開，游離輸精管并切斷，提起并游離精囊，沿狄氏筋膜前緣分離，分束支切斷前列腺側韌帶，切斷尿道，完整切除前列腺及精囊送病理檢查，修整膀胱頸，膀胱黏膜外翻與尿道斷端縫合，留置尿管，留置盆腔引流管。④關閉切口。

（2）NHT 治療。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2009 薦[11]，術前使用最大限度雄激素阻斷（maximum androgen blockade，MAB）方案，即黃體生成素釋放激素類似物（luteinizing hormone-releasing hormone-α，LHRH-α）+抗雄激素藥，持續應用超過3個月后行根治術。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術時間、術中出血量、術后切緣陽性例數、術后血清PSA 值、直腸損傷例數、尿失禁例數、吻合口尿瘺例數、勃起功能障礙例數。其中血清PSA是指術后1年復查的血清PSA 水平，尿失禁是指術后1年仍存在尿失禁，勃起功能障礙是指術前無勃起功能障礙術后出現的不能持續獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析,計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，當期望值＜5 時，使用Fisher精準檢驗法，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況的比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組術后切緣陽性例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中情況的比較（±s）

表2 兩組患者術中情況的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（mL）手術切緣陽性（例）實驗組對照組t/χ2 值P 值38 34 234.81±67.68 223.82±54.77 0.752 0.455 284.73±172.58 220.00±106.14 1.939 0.057 5（13.2）13（38.2）6.019 0.014

2.2 兩組患者術后情況的比較

術后1年，實驗組血清PSA 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的直腸損傷、尿失禁、尿瘺、勃起功能障礙的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后情況的比較[n（%）]

3 討論

前列腺癌的治療尤其是內分泌治療，是近幾年的研究熱點。早在1941年Huggins 和Hodgse 發現了去勢治療對前列腺癌有效[12]，內分泌治療成為治療前列腺癌的重要手段之一，包括單純去勢治療、單一抗雄激素治療、MAB、間歇內分泌治療、NHT、輔助內分泌治療等[13]。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[11]NHT 可使用單純去勢治療或MAB。所謂MAB 是應用去勢藥物加抗雄激素藥物同時阻斷睪丸和腎上腺來源的雄激素，以達到最大限度抑制腫瘤生長的目的。筆者所在醫療機構幾乎常規應用MAB 方案，也是本次研究患者使用的方案。

本研究中，術后1年，實驗組的血清PSA 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的直腸損傷、尿失禁、尿瘺、勃起功能障礙例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。內分泌治療可以縮小前列腺體積及前列腺癌病灶[14-15]，而腫瘤病灶的縮小，尤其是前列腺尖部及膀胱前列腺交接部位腫瘤的縮小，可能是減少手術切緣陽性原因所在，更徹底的腫瘤切除降低了術后血清PSA 水平。值得一提的是有學者擔心NHT治療可能增加前列腺與周圍組織的粘連從而增加手術難度[16]，本研究中，兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組切緣陽性例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示NHT 治療并沒有增加手術難度。

本研究結論支持T3N0M0 期患者術前輔以NHT治療，這符合目前主流觀點。然而，NHT 治療在T3 期前列腺癌治療當中的臨床價值，仍有爭議[17-19]：有研究認為NHT 可能導致了腫瘤局部界限不清從而導致腫瘤殘留；還有研究認為內分泌治療藥物可能增加腫瘤發展為去勢抵抗的風險，同時也增加了骨質疏松、心血管風險等藥物不良反應的發生；另外有報道稱影像學分期困難以及NHT 治療后腫瘤標本包膜外侵評估的困難導致了一部分診斷為T3 期患者人為分期“降級”的現象，實際上并非NHT 治療導致腫瘤分期下降。

綜上所述，腹腔鏡下根治性前列腺切除術聯合NHT 治療T3N0M0期前列腺癌安全有效，能夠降低手術切緣陽性率，對手術難度及術后并發癥的發生無影響，值得臨床推廣。