醫聯體運行現狀及對策分析

徐婉瑈

摘 要：以某專科醫院為例，對其專科聯盟醫聯體運行現狀進行分析，剖析其存在的問題，進而提出合理化建議。研究發現，2017—2019年，醫聯體專科門急診服務量、住院人次、三四級手術例數等指標呈現上升趨勢;2020年，由于一定程度上受到疫情影響，前述指標有所下降。進一步分析發現，醫聯體還存在組織機構不健全、信息化共享不完善、績效考核缺位等問題。基于此，建議改革組織管理機制，完善信息共享平臺，加強績效考核機制建設，以期進一步推動分級診療、專科聯盟的發展。

關鍵詞：專科聯盟;醫聯體;分級診療

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）25-0142-04

黨的十九屆五中全會指出，我國已轉向高質量發展階段，“十四五”時期經濟社會發展要以推動高質量發展為主題。習近平總書記指出，要加快提高衛生健康供給質量和服務水平。其中，提高公立醫院的醫療聯合作體建設的質量和服務水平也是全面推進健康中國建設的重要舉措。為了促進基本醫療衛生服務更加公平、醫療資源配置更加優化、基層醫療服務能力不斷提升，2017年1月23日，國家衛計委（現國家衛健委）發布的《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》要求，從總體要求、基本原則、醫聯體組織模式、以醫聯體為載體推進分級診療、組織實施等五個方面詮釋了開展醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）建設，是整合區域內醫療資源，促進優質醫療資源下沉，完善醫療服務體系的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容。本文以跨區域專科聯盟為例，就如何高效調動專科醫院之間特色專科資源，聯合其他醫療機構相同專科技術力量，形成區域內若干特色專科中心，提升解決專科重大疾病的救治能力，形成補位發展進行研究，以期為醫聯體醫療服務水平和醫院管理水平的提升提供經驗證據。

一、某專科醫院醫聯體運行現狀

某專科醫院自 2013年 7月與第一家醫聯體合作以來，不斷深化醫聯體工作。從緊密型醫聯體建設到區域性醫聯體建設不斷發力、完善。目前該專科醫院共有包括各級市、縣、區在內的8家，以及3家社區醫院為單位成員。該專科醫院依托該院專科領域的特色醫療技術為支撐，始終將區域專科醫聯體建設作為推進分級診療的重中之重。該醫院整合專科優質醫療資源下沉，為基層特定的需要專科服務的人群提供專業的醫療服務。該專科醫院自身專業能力不斷提升的同時帶動專科醫聯體成員醫療水平的提高。

（一）專科醫療體內社區門診服務量

建立高水平區域醫聯體，與專科醫院簽訂區院合作協議，實施以街道社區衛生服務中心為主的高水平醫聯體建設，在社區衛生服務中心開設專科醫院診療區，設置專科醫院自助服務區，暢通雙向轉診通道。2018 年全區精準轉診到專科的病患2 315人次，占精準轉診總數的 16.5%。

實現區域專科醫療體全覆蓋，專科醫院選派高年資的專科主治醫生長期駐點社區衛生服務中心。2018年街道社區衛生服務中心專科門診量9.6萬人次，其中由專科醫院派駐醫生產生的門診量為2.39萬人次，占比24.88%。專科醫院全面加強醫療體內人才培養工作，開設醫聯體專家大講堂，與社區醫院合作啟動專科保健服務規范化培訓項目，開展培訓3期。

（二）三醫聯動專科醫聯體下沉醫院業務量

2020年，兩家總院牽頭組成三醫聯動醫聯體醫院，兩總院共計下派醫聯體專家28人，其中任執行院長1人，任執行主任5人，副主任醫師3人，主治醫師5人，住院醫師14人。下沉專家團隊通過臨床帶教、業務講座、教學查房、專科共建、科研項目協作等多種方式進行“傳幫帶”，將兩家總院的優質資源下沉到分院，并培植落地生根，持續提升分院的醫療服務能力和醫療管理水平。共計門急診量7 742人次，搶救危重病人92例，住院885人次，手術105人次，教學查房223次，病例討論128例，超聲檢查1 502例，病理閱片1320例，科室培訓講課39次，共計培訓354人次，新技術新項目20項，上轉病例35人次，接收下轉病例67人次。

二、某專科醫院醫聯體運行的主要措施

（一）優質專科資源下沉

該專科醫院每年選派幾名專家進行業務指導，每位專家每年駐院時間不少于一個季度，并定期開設專家門診。根據下沉醫院需求，針對其管理、醫教、檢驗、B超、放射、財務等相關科室，派專家進行指導。下沉醫院托管科室人員由專科醫院對應科室的學科帶頭骨干進行一對一幫、教、帶。專科醫院推進下沉醫院托管科室門診人次、出院人次和業務收入得到穩步增長，合作期間內年均增長比例10%以上。一般下沉醫院由當地政府部門牽頭簽合作協議，專科醫院作為甲方，當地政府作為乙方，在當地政府大力支持下更快、更有效地促進醫聯體的形成。其中一家成員由兩家專科醫院為主體，整合下沉專科醫院醫療資源，形成頂天立地、三醫聯動、可持續發展的高水平醫療聯合體，促進“分級就診、精準醫療”，解決人民群眾醫療服務需求，實現全民健康的目標。

尤其在2018年，該專科醫院聯合全國各省市24家醫療機構牽頭成立專科聯盟;聯合滬蘇浙皖地區 115家醫療機構牽頭組建長三角地區專科醫療聯盟;主導啟動省內專科疾病分級診療項目;扎實開展“雙下沉、兩提升”工作，與下沉醫院簽訂協議，繼續做好對下沉醫院重點托管工作，掛牌成立專科診治中心。2018 年專科醫院下派醫務人員到基層開展門診、手術、查房、講座、培訓、業務管理等實質性指導工作，固定派駐在雙下沉以及醫聯體單位的醫務人員142人，其中醫師 144人（中高級職稱73人），護士2人，基層指導工作達近千人次。

（二）雙向轉診治療

我國醫改中提出的分級診療，重點是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的就醫新格局。該專科醫院以此新的格局為準，下派特色專科領域的專家到下沉專科醫院進行專業指導，使得常規多發輕癥病在基層醫療機構得到良好的就診。由于設備儀器等一些外在原因使得不能治療的重病及疑難雜癥患者，及時上轉到該醫院綠色通道然后進行準確治療。以該專科醫聯體為例，經過有效針對的雙向轉診治療，其中3所區域專科基層醫院已經具備專科常規多發輕癥病的診療服務能力，診療技術也不斷提高，診療設備正持續更新，診療流程不斷規范化。在基層醫療醫院接收的急重病患者，可以直接通過該醫院市外轉運通道迅速由該醫院接收治療。經過轉診治療，情況恢復良好的穩定期患者可以轉診回下級醫療機構。

（三）托管融合

該專科醫院通過協議形式約定醫聯體雙方的權利和義務。醫聯體雙方合作后，獨立法人地位不變、醫院性質和職能不變，行政隸屬和資產歸屬不變，財政投入渠道和標準不變。該專科醫院選派管理人員任托管醫院的執行院長及相關職能負責人，對托管醫院與專科醫院相對應的專科科室進行全面托管，并行使科室管理權。該專科醫院向托管醫院派出管理團隊和技術團隊，分期間實施托管方案，通過培訓、進修等形式，提高托管醫院相關科室職工的業務水平和管理能力，確保托管醫院可持續的發展。合作后，受托管醫院新增“某專科醫學院分院”名稱，把該專科醫院的一切為了患者健康的文化理念、價值取向、醫療技術融入受托管醫院。

（四）共享信息平臺

該院通過以智慧醫院建設為目標的信息化建設，成立了數據信息部，下設信息中心、互聯網醫學中心、臨床大數據中心。該院順利通過國家電子病歷系統應用水平評級五級評審，國家衛健委醫院信息系統互聯互通四級甲等標準化成熟度測評。由專科醫院承建的國家區域中心建設，通過大數據、梳理醫聯體電子病歷結構化節點，有效積累結構化數據、影像數據等臨床數據，研究出智能輔助醫療診斷的技術。通過利用人工智能結合，提高診斷的準確率，縮短就診時間，并將技術研究成果與下沉醫療機構分享，實現優質技術醫療資源下沉。

三、跨區域專科聯盟運行取得的成效

該專科醫院通過人才、資源下沉，不斷提升醫療服務質量，不斷提升醫療服務效率。在專科醫聯體內，牽頭專科醫療機構向基層醫療衛生機構派出管理人才、專業技術人才的人次數上都有所提高。統計顯示，在2017—2019年診療人次、出院人數、二三四級別手術例數、特色專業學科治療等方面也不斷提高;2020年是比較特殊的一年，由于疫情的影響，門診診療人次、出院人數等都有所下降如下頁表1和表2所示。專科醫院建立健全了下沉人員激勵制度，把科室的雙下沉任務完成情況納入醫療質量考評體現中，統籌安排下沉專家，根據具體情況實施動態上的調整，在下派人員、職稱、時段、工作機制等方面機動靈活。在最近幾年，衛健委委托第三方機構考核中，該專科醫院幾家托管下沉分院全部通過考核。2019年，在省衛健委關于“雙下沉、兩提升”工作評估結果中，其中兩家分管醫院以優秀、良好的成績通過了評估考核。

2017—2019年期間門診診療人次不斷增長，2018年比2017年增長7.88%，2019年比2018年增長11.75%，2019年比2017年增長20.56%，增長幅度也在不斷上升。出院人數、實占床日數、病床使用率、出院者平均住院日等指標也是在2017—2019年不斷增長，在2020有所下降。2020年是比較特殊的一年，由于受疫情的一定影響，門診診療人次下降29.90%。疫情對專科醫院2020年這一整年存在一定的影響，一方面，政府加大衛生管控，減少人群聚集流動;另一方面，患者自我防護做到位減少呼吸交叉感染，呼吸道這方面的門診量明顯下降。但是專科醫聯體絲毫不受動搖，更加團結在一起，把最好的防護技術和經驗帶到下沉單位，肩并肩齊心協力打好這場防疫仗。

2017—2019年間三四級手術量不斷增長，其中三級手術2018年比2017年增長10.68%，2019年比2018年增長15.19%，2019年比2017年增長27.49%;四級手術2018年比2017年增長5.02%，2019年比2018年增長3%，2019年比2017年增長8.07%。隨著雙下沉專科醫聯體的建設，病情輕的患者都由下沉專科醫生接診治療，病情重的尤其是需要做難度強度大、技術含量高手術的患者，會由下沉醫院轉到專科醫院進行治療。2020年由下沉醫院轉來專科醫院做達芬奇手術的患者就達10%。

四、跨區域專科聯盟存在的問題

專科聯盟緊密結合提高醫療服務水平的同時也存在一些不足。專科聯盟組織機制不夠完善，存在多頭管理，溝通無效;專科聯盟資源結合有限，廣度和深度都還有待提高;信息化標準不統一，信息銜接出現斷層;醫聯體績效考核激勵不到位。

（一）組織機制不健全

醫聯體組織機構不完善，該專科醫院有外聯辦，有醫務科等部門對外聯接下沉相關事項。醫聯體由外聯辦牽頭與當地政府形成對接，也存在由醫務科牽頭與當地政府形成對接。在具體實施下沉人員安排，下沉人員績效考核方便多個部門參與，職責不清。醫務科負責下沉人員安排，及下沉人員考勤;醫務科與下沉醫院醫務科緊密聯系;績效辦根據醫務科提供的人員考勤，按照合同規定核算下沉人員績效，財務科收到下沉醫院財務科匯來的下沉人員績效獎后才下發下沉人員績效勞務獎。這樣的模式，存在該專科醫院自己科室與科室之間斷層，存在某專科醫院科室與下沉醫院科室之間斷層，信息溝通不暢，會延誤下沉人員收到當月績效考核獎金，影響下沉人員工作積極性。

（二）專科聯盟資源有限

聯盟之間受限于專科、年齡段、病種、技術上的限制。專科聯盟之間更多的是專科醫院與下沉綜合醫院某幾個科室之間的一個聯盟，不是全面的綜合性聯盟。專科聯盟需要多聯盟一起加強專科廣度及深度，而不是僅僅停留在自己原有的技術水平上。

（三）信息化平臺不完善

信息系統標準不統一，信息化水平存在參差不齊。通過“互聯網+分級診療”，通過云端門診、云端轉診、云端查房、云端會診、云端教學等五種應用場景還有很遠的距離。還沒有做到以由某院全面托管、基層中心衛生院聯動的分級診療體系。

（四）醫聯體績效考核缺位

專科聯盟簽訂合同上規定下沉人員績效方式，一般按照年薪制與職稱結合每月考勤核算下沉人員下沉期間下沉醫院需要承擔的人員成本。這樣的績效考核方式缺乏激勵作用，沒有很好的刺激下沉人員的積極性。

五、對策建議

（一）完善組織機制建設

成立專門的專科醫聯體委員會負責總管醫聯體的各方面，監管專科聯盟的有效運行。通過專科醫聯體委員會協調各部門之間的溝通，明確專科聯盟各部門之間的責任和義務，形成一條良性循環組織模式。

（二）突出專科醫聯體服務特色

專科醫院有自己的競爭優勢與特點，專科聯盟要突出自己的醫療特色，加強專科病種的深化研究，專科醫院之間可以強強聯合參與醫聯體的建設。專科聯盟把專業化的醫療技術帶到醫聯體內，根據托管專科醫院需求，選派管理和臨床專家常駐進行業務指導。托管專科醫院業務科室主任由該專科醫院對應的學科骨干進行一對一帶、幫、教，變輸血為造血，有效加強效加強托管醫院專業學科建設，填補當地特色學科空白，并輻射周邊地區，讓更多的患者在當地看得上病，治得好病。

（三）共建信息使用平臺，利用信息資源與臨床科研數據掛鉤

醫聯體是國家深化醫療體制改革的重要舉措，而信息化建設是醫聯體高效運作的重要保障。統一規范醫聯體信息建設勢在必行，醫聯體內參差不齊的信息技術需要結合當地實際情況進行有序調整改善。醫聯體建設不僅要把先進的醫療技術帶到基層，還需要把頂層的信息技術傳遞到基層。醫聯體內通過電子病歷，影像數據等臨床數據之間的互聯互通，降低醫療機構之間的運行成本，為患者提供更加便捷的就醫環境。醫聯體內通過醫聯體專網中的服務器，搭建信息融合軟件，將基層心電、影像、病理等數據信息上傳到上級醫院，從而實現數據雙向通訊。醫聯體內通過MCU多點控制器、會議室終端等建立視頻會議系統，為醫聯體進行遠程會診提供強大平臺。

該專科醫院利用“大數據+人工智能”技術賦能臨床科研。通過信息資源整合研究，建立診斷模型，把診斷模型標準化統一化應用于下沉醫院臨床科研。從而提高醫聯體診斷的精準度。

（四）全方位完善績效考核機制

建立和完善醫聯體績效管理組織機制，設置獨立的醫聯體績效管理委員會。由績效管理委員會統籌績效計劃制定、績效方案實施、圍繞績效協調組織、檢驗績效方案并調整方案。績效管理委員會引導醫聯體之間有效溝通、財務管理、下沉人力資源安排、行動方案管理以及最佳實踐共享。建立健全績效評估機制，把醫聯體醫療質量、運營效率、效益以及發展后勁等納入總體考核。精細化考核指標，采用多種績效管理工具關鍵績效指標、平衡積分卡，多維度考核下沉人員績效。

該院派駐管理及臨床人員，在下沉工作期間科研、教學、查房、門急診、手術等工作量，應該全部納入績效考核;并結合物資領用可控成本、水電折舊等其他成本等給予發放績效獎金。這既強調了按業務量分配多勞多得，優績優酬，又體現了成本耗用與結余效益。鼓勵下沉醫師在基層開展成本低、勞務技術性強、高新技術等醫療項目，帶動基層醫院醫療服務能力。并應由績效管理委員會全方位跟蹤基層醫療機構對該專科醫療體的滿意程度，根據結果反饋，實時調整績效獎金方案，激勵下沉醫療團隊一起朝著同一個目標更好地發展。

總之，通過專科聯盟建設，推動專科優質資源下沉，促進醫療機構功能的定位歸位。專科聯盟讓優秀的醫療團隊，先進的診療技術融入基層醫療機構，走進基層群眾身邊。專科醫聯體激活基層活力，提升基層服務能力，盤活現有資源，逐步形成一體化醫聯體服務模式，提高醫療整體效率。人類健康共同體這個偉大目標，需要基于醫聯體持續有效的發展來實現。

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