ERAS理念對盆底重建手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、康復(fù)及并發(fā)癥的影響

龍衛(wèi)紅，于翠革

陜西省人民醫(yī)院：1.手術(shù)室；2.婦科，陜西西安 710068

加速康復(fù)外科(ERAS)以循證醫(yī)學為依據(jù)，通過與外科、麻醉科、營養(yǎng)科等協(xié)作，制訂一系列干預(yù)措施以減少手術(shù)心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化圍術(shù)期護理服務(wù)，促進患者康復(fù)，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[1]。目前，ERAS在胃腸外科、骨科、心胸外科等應(yīng)用廣泛，取得滿意效果[2-3]。盆底重建手術(shù)是治療盆腔障礙性疾病的有效方法，可有效改善盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、慢性盆腔疼痛等[4]。目前，ERAS理念在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用主要為婦科惡性腫瘤、腹腔鏡手術(shù)患者中，本研究探討ERAS理念在盆底重建術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年6月本院收治的因盆底器官脫垂行盆底重建術(shù)的患者96例，將其分為ERAS組與對照組，各48例。納入標準：(1)盆腔器官脫垂分級(POP-Q)[5]≥Ⅱ級；(2)術(shù)前無泌尿系統(tǒng)感染、尿失禁；(3)無惡性腫瘤病史；(4)無精神性疾病，能夠配合護理與隨訪；(5)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并凝血功能障礙及肝、腎功能不全；(2)合并腦卒中、冠心病；(3)嚴重視聽障礙或認知功能障礙；(4)合并胃腸道疾病、貧血等。ERAS組年齡49～74歲，平均(62.78±7.42)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.39±1.87)kg/m2；平均產(chǎn)次(2.16±0.73)次；POP-Q分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級21例，Ⅳ級13例；手術(shù)方式：陰式手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)26例。對照組年齡51～72歲，平均(63.51±8.16)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.374±1.93)kg/m2；平均產(chǎn)次(2.07±0.52)次；POP-Q分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級23例，Ⅳ級14例；手術(shù)方式：陰式手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前評估：兩組患者術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查，了解既往手術(shù)史、有無嚴重影響手術(shù)的疾病，確保無手術(shù)禁忌證，宮頸癌前病變篩查結(jié)果正常。

對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理，具體護理措施如下。(1)術(shù)前：常規(guī)進行術(shù)前準備，告知患者手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，術(shù)前3 d開始清淡飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食、禁飲；行清潔灌腸術(shù)后統(tǒng)一使用抗菌藥物至術(shù)后3～4 d。(2)術(shù)中：常規(guī)補液與保溫。(3)術(shù)后：按疼痛程度階梯給藥，先給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，效果不佳時給予氨酚羥考酮片；腸道排氣后給予流質(zhì)飲食并逐漸向正常飲食過渡；術(shù)后1 d鼓勵患者翻身、做床上活動，術(shù)后3～5 d根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導患者下床活動。

ERAS組圍術(shù)期采用基于ERAS理念的護理，具體如下。(1)術(shù)前：對患者實施心理輔導及術(shù)前宣傳教育，如手術(shù)效果、手術(shù)風險、麻醉注意事項、術(shù)后疼痛管理等；根據(jù)患者焦慮、恐懼情況進行心理疏導；指導患者進行心肺功能鍛煉，如吹氣球、爬樓梯，練習床上盆底健康操；術(shù)前1 d開始清淡飲食，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖注射液250 mL；術(shù)前30 min給予抗菌藥物靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)給藥2 d。(2)術(shù)中：術(shù)中補液采用目標導向性液體治療，進行血流動力學監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測指標變化進行個體化補液，控制補液速度；給予保溫毯預(yù)防術(shù)中低體溫。(3)術(shù)后：術(shù)后多種方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；術(shù)后6 h可開始飲水，術(shù)后24 h內(nèi)可進食無渣食物，術(shù)后24 h后可逐漸進食流質(zhì)、不產(chǎn)氣食物，待患者排氣后可進行常規(guī)飲食；向患者講解術(shù)后早期活動的益處，爭取患者配合；術(shù)后6 h協(xié)助患者翻身，術(shù)后12 h開始主動運動如活動四肢、屈曲關(guān)節(jié)，術(shù)后1 d床邊坐起，可經(jīng)他人協(xié)助下床活動；術(shù)后2 d根據(jù)身體承受情況增加活動時間與運動量；術(shù)后留置尿管1～2 d；陰式手術(shù)患者不放置引流管，腹腔鏡手術(shù)患者根據(jù)創(chuàng)面情況放置引流管，當患者24 h內(nèi)引流量<300 mL時則將引流管拔除。

1.3觀察指標 (1)術(shù)前主觀舒適度：包括口渴感、饑餓感、焦慮程度3項指標，每項分值為0～10分，分值越高表明舒適度越低。(2)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標檢測：術(shù)后24 、48 h采集患者靜脈血3 mL，離心后取上清液，將血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)待測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)、前列腺素E2(PGE2)水平。(3)康復(fù)指標。①近期康復(fù)指標：統(tǒng)計兩組術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等發(fā)生率，并記錄兩組首次排氣時間、首次下床時間、留置尿管時間。②遠期康復(fù)指標：術(shù)后6個月對兩組POP-Q分級進行評價，0級為無脫垂，Ⅰ級為輕度脫垂，脫垂最遠端與處女膜緣在1 cm以上，Ⅱ級為中度脫垂，脫垂的最遠端處女膜緣相距不足1 cm，Ⅲ級為脫垂的最遠端與處女膜緣相距在1 cm以上，但短于陰道總長度2 cm，Ⅳ級為全部脫出。(4)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組水電解質(zhì)紊亂、切口愈合等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前主觀舒適度比較 術(shù)前3 h，兩組口渴感、饑餓感、焦慮程度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)前0.5 h比較，ERAS組口渴感、饑餓感評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前主觀舒適度比較分)

2.2兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標比較 ERAS組術(shù)后24、48 h NE、COR、PGE2水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.3兩組康復(fù)指標比較 ERAS組近期康復(fù)指標(惡心嘔吐發(fā)生率、首次排氣時間、首次下床時間、留置尿管時間)均低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。兩組遠期康復(fù)指標(6個月后POP-Q分級)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組近期康復(fù)指標比較

表4 兩組遠期康復(fù)指標比較(n)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率[12.50%(6/48)]低于對照組[29.17%(14/48)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.042,P=0.044)；ERAS組切口愈合不良發(fā)生率[8.33%(4/48)]與對照組[12.50%(6/48)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.447，P=0.504)。

3 討 論

盆底器官脫垂為盆底障礙性疾病，多見于老年女性，中重度患者以盆底重建術(shù)治療為主[6]。以往盆底重建術(shù)圍術(shù)期需嚴格執(zhí)行胃腸道準備與飲食管理，以避免胃腸脹氣、術(shù)中排便，影響手術(shù)操作，具有降低術(shù)后切口感染風險的作用。但由于長時間禁食、禁飲，患者依從性較差，且需大量補液和術(shù)后禁食，對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。有研究指出，ERAS理念指導下的外科護理提出縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，并要求術(shù)后早期下床活動，能夠降低手術(shù)患者水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率，促進患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[7]。

既往盆底重建術(shù)要求術(shù)前3 d開始清淡飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，口服瀉藥，以及灌腸等，患者不僅承受手術(shù)帶來的心理壓力，且術(shù)前機械性的腸道準備導致術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)增加，患者易出現(xiàn)脫水、水電解質(zhì)異常[8]。ERAS理念指導下的外科護理，患者術(shù)前禁食、禁飲時間縮短，可減少患者術(shù)前口渴感、饑餓感，緩解焦慮情緒，提高身體舒適度。本研究顯示，ERAS組術(shù)前口渴感、饑餓感評分均低于對照組，術(shù)后水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對照組，提示ERAS理念指導下的護理可提高手術(shù)患者舒適度，預(yù)防術(shù)后水電解質(zhì)紊亂。本研究表明，ERAS組術(shù)前縮短腸道準備時間、術(shù)中預(yù)防低體溫、預(yù)防性給予廣譜抗生素、術(shù)后進行多模式鎮(zhèn)痛等一系列措施有助于降低術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后24、48 h的NE、COR、PGE2水平均低于對照組，提示ERAS理念指導下的護理可減輕盆底重建術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，與既往報道一致[9]。

腸道水腫、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間長與術(shù)中輸注過多氯化鈉溶液有關(guān)，術(shù)后長期禁食可損傷腸黏膜的屏障功能。本研究中，ERAS組首次排氣時間、首次下床時間短于對照組，提示ERAS理念首可促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短首次下床時間。盆底手術(shù)涉及膀胱與尿道，術(shù)后拔除尿管易出現(xiàn)尿潴留。有研究表明，盆底重建術(shù)后應(yīng)保留尿管48～96 h[10]。近年來也有研究指出，盆底功能障礙性疾病術(shù)后早期拔除尿管對排尿功能影響較小，留置時間過長會降低患者舒適度[11]。本研究中，ERAS組患者術(shù)后尿管留置時間短于對照組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留，提示ERAS理念指導下的護理可縮短術(shù)后尿管留置時間，且不會增加術(shù)后尿潴留發(fā)生風險，術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)減少，可能與術(shù)中預(yù)防性給予防止惡心嘔吐的藥物有關(guān)。

綜上所述，ERAS理念指導下的護理干預(yù)可提高盆底重建手術(shù)患者舒適度，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后康復(fù)。