哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的診治進展

黃小芬

摘要：近年來，哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（Asthma chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome，ACOS）發病率逐年呈上升趨勢，其屬于臨床常見的呼吸系統疾病，以40歲以上人群最為多見，患者通常伴有不同程度的慢性呼吸道炎癥。現階段臨床尚未明確診斷標準及治療方案，由于缺乏系統化診治措施，ACOS患者通常伴有遷延不愈等現象，與單純伴有哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者相比較，ACOS患者診療難度系數更大。同時隨著年齡的不斷增長，機體免疫功能逐漸降低，ACOS發病率逐年上升，導致ACOS反復急性加重，造成病情迅速惡化，甚至死亡。探索科學性診斷標準和針對性治療方案顯得尤為重要。

關鍵詞：哮喘;慢性阻塞性肺疾病;診治;進展

【中圖分類號】R256.12 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

支氣管哮喘（簡稱哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）已被臨床歸納為最常見的慢性呼吸系統疾病，且發病率逐年呈上升趨勢，均伴有不同程度的慢性炎癥[1]。但臨床研究發現，COPD和哮喘炎癥模式及所累積的解剖部位存在一定差異，各自伴有獨特病理生理學特征。相關研究發現，諸多患者可同時伴有上述兩種癥狀，于2014年全球哮喘防治創議/COPD全球防治創議聯合指南，將該類患者歸納為哮喘-COPD重疊綜合征（Asthma chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome，ACOS）[2]。而ACOS以阻塞性通氣功能障礙，且無法完全恢復為主要臨床特征。目前，臨床針對ACOS發病機制尚且清楚，可能屬于嗜酸性粒細胞增高的一類COPD癥狀。而COPD患者一旦誘發ACOS癥狀，其炎癥、平滑肌痙攣以及氣道重塑可逐漸進展及惡化，肺功能可顯著降低，進而誘發頻發頑固性喘息[3]。由于ACOS缺乏針對性診療措施，故直接危及患者生活質量，且臨床表現更為繁瑣。鑒于此，本文對ACOS的診療效進展進行綜述，為后期制定奠定重要方案，積極規避COPD進展為ACOS，詳細如下：

1ACOS診斷

1.1ACOS診斷標準

現階段，尚無系統化ACOS診斷措施，而該現象屬于ACOS患者發病率差異較大的關鍵因素。相關研究發現，具有50%診所或社區，對ACOS科學診斷就判斷具伴有一定局限性，進而直接干擾ACOS臨床研究調查[4]。2012年，西班牙學者，制定ACOS診斷標準，且已被歸納為ACOS診斷標準的基礎，包括3個主要標準：（1）吸煙史或同等室內或室外空氣污染;（2）持續氣流限制;（3）既往史發現40歲前伴有哮喘疾病，且吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積緩解值為≥400ml[5]。

1.2輔助檢查

1.2.1胸部CT

近年來，CT已在臨床得到廣泛應用，且屬于呼吸病學最常見輔助檢查方案，該技術能夠為COPD、哮喘患者氣道影像學表現，奠定詳細、準確的信息。相關研究發現，CT影響探究中，ACOS患者與單純COPD患者，肺微血管密度更高，且氣道壁更厚[6]。而于三維CT分析發現，與COPD患者相比較，ACOS患者支氣管壁更厚，肺氣腫程度更小，且支氣管腔更狹小。但典型哮喘患者，一般未伴有肺氣腫現象，且CT檢查未見異常，同時影像學表現、生理病變狀況的不同，能夠利于判斷典型哮喘、ACOS以及單純COPD[7]。

1.2.2肺功能檢查和呼吸阻抗判斷

肺功能檢查已成為呼吸系統的關鍵檢查手段，其在氣道病變、早期檢出肺氣道病變中，可獲得顯著價值，可包括肺通氣功能、肺容積功能。而肺活量測定已在臨床得到廣泛應用，屬于生理功能檢測手段之一，依據肺活量限制，來判斷哮喘、COPD嚴重程度。研究發現，與單純COPD患者比較，ACOS第一秒用力呼氣容積/用力肺活量、最大呼氣中段流量、呼氣流量峰值、75%肺活量、50%肺活量時最大呼氣流速的最大呼氣流速逐漸降低[8]。與COPD比較，ACOS患者5Hz黏性阻力、20Hz黏性阻力、5Hz與20Hz黏性阻力明顯較低。最新研究發現，肺通氣功能、支氣管舒張功能檢查，可依據呼出氣一氧化氮檢查，有利于ACOS的早期篩查。研究發現，ACO患者于潮式呼吸時，其呼吸阻力、電抗明顯增加，吸氣與呼氣時間間隔更短，充分說明，ACO與COPD患者，伴有相似的吸煙史，也具有不同氣道生理和形態學特征，因此強制震蕩技術測量，其呼吸阻抗也能夠判斷ACO特征，屬于有效措施之一[9]。

1.2.3生物標志物

生物標志物屬于臨床評估疾病分期、疾病診斷的關鍵方案，而提供針對性生物標志物，已成為臨床醫師研究的重點。ACOS相關指南發現，呼出氣一氧化氮與血嗜酸粒細胞計數，能夠應用于臨床判斷COPD和ACOS中[10]。為進一步判斷ACOS特異性生物標志物，相關研究發現，血清perisotin蛋白與血清幾丁質酶-3 樣蛋白-1組合，可能對診斷ACOS具有一定參考價值。最新研究發現，高尿酸組氨酸水平，與ACOS存在一定聯系。有關學者，研究高遷移率族蛋白B1中的5類損傷相關分子模式，包括半乳凝素3、S100A8、熱激蛋白70、高遷移率族蛋白B1、LL-37，發現損傷相關分子模式，對ACOS的判斷可起到關鍵作用，且說明痰液中高遷移率族蛋白B1，對判斷ACOS病情嚴重程度則起到關鍵效果[11]。另研究發現，COPD、ACOS、哮喘患者，血清總IgE、痰液及白細胞介素（interleukin，IL）-6表達水平比較差異顯著，能夠歸納為ACOS判斷的生物標志物。

2治療

2.1藥物治療

現階段，ACOS藥物治療措施，尚無系統化標準，但個體化治療具有關鍵作用。有關學者，依據ACOS臨床癥狀嚴重程度，選擇低或中等劑量的皮質類膽固醇（ICS）藥物，依據病情狀況，可合理增加長效β2受體激動劑（LABA），如沙美特羅、長效毒蕈堿拮抗劑（LAMA）（如噻托溴銨）。最新研究發現，諸多ACOS患者，實施ICS治療期間，因ICS能夠規避哮喘患者病情嚴重程度，且有效緩解肺功能，使哮喘得到明顯控制，同時可淡化ACOS患者哮喘臨床特征。相關學者研究證實，LABA、LAMA、ICS三聯療法，能夠有效優化肺功能參數，且三聯療法已受到臨床醫師乃至患者的重點關注[12]。若病情未得到好轉，可在三聯療法基礎上，增加羅氟司特、阿奇霉素以及茶堿類，予以輔助干預，若伴有血嗜酸粒細胞上升，可在LAMA +LABA中，添加口服阿奇霉素或羅氟司特。

2.2非藥物治療

現階段，藥物治療屬于ACOS的首選措施，而非藥物治療仍處于早期發展階段，也是藥物治療的輔助措施。而常規非藥物治療，通常以藥物治療為基礎，如通過實施支氣管擴張劑、糖皮質激素，并抑制外界致病因素，如戒煙。但該來措施存在局限性，只能緩解部分氣道炎癥及平滑肌痙攣，無法有效抑制氣道重塑。

3小結

近年來，隨著國內外對ACOS研究不斷完善，在治療和診斷方面，不斷引入新思路。而ACOS患者典型癥狀尚未明顯，故對ACOS的治療伴有一定干擾，使表型、流行病學、生理學分析評估重疊特征，對于理解該兩類疾病重疊具有關鍵意義。在ACOS發病早期，合理識別該類人群，能夠有效抑制其病情惡化及進展。

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