分娩鎮痛對妊高癥產婦應激反應及腎功能的影響

張鑫 吳齒

摘要：目的 評價硬膜外分娩鎮痛對妊娠期高血壓疾病患者應激反應及腎功能的影響。 方法 選擇2018年7月至2019年7月在我院經陰道分娩的妊娠期高血壓綜合征產婦80例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡22-35歲，初產;足月;單胎，頭位。將患者分為2組（n=40）：妊高癥未行任何分娩鎮痛組（C組）和妊高癥行硬膜外分娩鎮痛組（D組）。 記錄產婦宮口開至2 cm（T1）、4 cm（T2）、10 cm（T3）時的平均動脈壓、心率及VAS評分;記錄新生兒出生后1 min、5 min時的Apgar評分;記錄產婦宮口開至2 cm、10 cm及胎兒娩出后（T4）的血糖濃度和皮質醇水平;記錄產婦產前（T5）和產后（T6）肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的水平。 結果 產婦宮口開至4和10 cm 時D組平均動脈壓、心率及VAS評分低于C組（P<0.05）。產婦宮口開至10 cm及胎兒娩出后D組的血糖濃度和皮質醇水平低于C組（P<0.05）。C組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比升高，而D組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比降低（P<0.05）。 結論 硬膜外分娩鎮痛可降低分娩過程中疼痛評分，減輕妊娠期高血壓疾病患者分娩過程中的應激反應，對循環及腎功能的影響較小，可提高妊高癥產婦分娩過程中的安全性。

關鍵詞：分娩鎮痛;妊高癥;應激反應;血清胱抑素C

【中圖分類號】R271.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-02

強烈的分娩疼痛可對產婦的心理和生理帶來巨大的影響，對母嬰極為不利。產痛可使產婦產生焦慮情緒，應激反應增加，兒茶酚胺釋放過多，循環波動明顯，同時由于產婦過度換氣導致呼吸性堿中毒，甚至胎兒宮內窘迫。妊娠期高血壓疾病（妊高癥）是產婦在妊娠期間特有的疾病，患者主要的臨床表現是高血壓、水腫和蛋白尿。妊高癥的病理特點為全身小動脈痙攣，全身臟器的血液灌流量和功能降低，腎損傷是妊高癥產婦最常見的并發癥。分娩時強烈的應激反應使得妊高癥產婦血壓進一步升高，加重臟器損傷，嚴重危害母嬰安全。研究表明，妊高癥產婦分娩時采用硬膜外分娩鎮痛能有效減輕疼痛引起的應激反應[1]，但目前對于分娩鎮痛對妊高癥產婦腎功能影響的研究與報道較少，本研究擬評價硬膜外分娩鎮痛對妊高癥產婦應激反應及腎功能的影響，為臨床實施分娩鎮痛提供依據。

1.資料及方法

1.1研究對象

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取2018年7月至2019年7月在我院經陰道分娩的妊娠期高血壓綜合征產婦80例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡22-35歲，初產;足月;單胎，頭位。將患者分為2組（n=40）：妊高癥未行任何分娩鎮痛組（C組）和妊高癥行硬膜外分娩鎮痛組（D組）。排除標準：硬膜外穿刺禁忌癥、凝血功能異常、心腦血管疾病、甲狀腺疾病、糖尿病、神經及精神疾病患者。病理性產程及中轉剖宮產術患者剔出本研究，共剔除16例，最終將符合標準的80例納入。

1.2研究方法

開放外周靜脈通路，常規監測產婦各項生命體征及胎心。將符合標準自愿放棄分娩鎮痛的初產婦納入C組，符合標準自愿接受硬膜外分娩鎮痛的初產婦納入D組。C組按常規程序自然分娩。D組宮口開至2 cm時實施硬膜外阻滯，選擇L3-4穿刺，向頭端置入硬膜外鋼絲導管，注入1 %利多卡因3 ml試驗量觀察5 min，排除導管誤入血管或蛛網膜下腔后，推注0.08 %羅哌卡因復合0.4 μg/ml舒芬太尼8～12 ml作為首劑量。若獲得滿意的鎮痛效果，則60 min后連接PCIA泵，脈沖劑量為8～12 ml，脈沖間隔時間80 min，PCEA劑量5 ml，鎖定時間20 min，最大量20 ml/h，第二產程不停泵，直至第三產程結束后若無特殊情況停藥拔管，若分娩過程中出血較多則觀察至凝血功能正常后拔除硬膜外導管。

1.3觀察指標

記錄產婦宮口開至2 cm、4 cm、10 cm時的平均動脈壓、心率及VAS評分;記錄新生兒出生后1 min、5 min時的Apgar評分;記錄產婦宮口開至2 cm、10 cm及胎兒娩出后的血糖濃度和皮質醇水平;記錄產婦產前和產后的肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的水平。

1.4統計分析

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用 X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 2組產婦一般情況各指標的比較

2組產婦年齡、BMI、孕周及ASA分級比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 2組產婦不同時點平均動脈壓、心率及VAS評分的比較

產婦宮口開至4cm（T2）和10 cm（T3） 時D組平均動脈壓、心率及VAS評分低于C組（P<0.05），見表2。

2.3 2組產婦不同時點血糖和皮質醇水平的比較

產婦宮口開至10 cm（T3）及胎兒娩出后（T4） D組的血糖濃度和皮質醇水平低于C組（P<0.05），見表3。

2.4 2組產婦不同時點肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的比較

C組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比升高，而D組產婦產后血清胱抑素C水平與產前相比降低（P<0.05），其他指標差異無統計學意義，見表4。

3.討論

經陰道分娩的產婦，常需忍受我們難以想象的疼痛，這種分娩疼痛主要源于臨產后子宮的規律收縮、胎頭下降擴張盆底肌肉、宮頸及過度牽拉肌筋膜等[2]。分娩時劇烈的疼痛可引起機體產生一系列循環波動，釋放較多的兒茶酚胺等內源性物質，可引起產婦心率加快、心肌耗氧量增加，血壓也升高，進而引起產婦心血管系統并發癥。強烈的疼痛及緊張焦慮情緒可使產婦出現應激反應[3]。應激反應是機體受到疼痛等傷害性刺激時的一種非特異性防御反應，全身多種激素共同參與。適度的應激可增加機體抵抗力，但過度應激則轉化為病理過程[4]，可使機體免疫功能、內分泌和神經系統等穩態失衡，甚至導致圍產期風險及并發癥增加。母體外周血皮質醇濃度可反映應激水平，妊娠晚期皮質醇分泌增多，臨產后皮質醇分泌進一步升高[5-7]。妊高征主要病理特征是小血管痙攣，全身臟器灌注減少。分娩過程中，產婦由于緊張焦慮和疼痛刺激出現的強烈應激反應，可致妊高癥產婦血壓進一步升高，甚至發生子癇或心腦血管意外，因此妊高征產婦經陰道分娩的風險極大。

研究表明，有效的分娩鎮痛能夠減輕應激反應的發生[8]。目前分娩鎮痛最常用且安全、有效的鎮痛方式是硬膜外阻滯，其應用局麻藥和麻醉性鎮痛藥阻斷支配子宮的感覺神經，暫時使產婦痛覺缺失或提高痛域[9]，達到鎮痛效果。目前臨床中常用的藥物有羅哌卡因和舒芬太尼，羅哌卡因具有感覺-運動神經分離阻滯的特點。舒芬太尼鎮痛效果強，與羅哌卡因復合用藥可以增強鎮痛效果，減少局麻藥物用量，減輕對產婦運動神經的阻滯，不影響正常飲水、進食及活動。產婦能自主感受縮宮，主動配合分娩過程，保證分娩過程中母嬰的安全[10]。對于合并妊高征的產婦，分娩鎮痛能夠大大減輕產婦應激反應，使循環相對穩定，增加子宮及腎臟等其他臟器的灌注，從而減少胎兒酸中毒及產婦并發癥發生的幾率。

血清胱抑素C是一種廣泛存在于有核細胞中的低分子量蛋白質，循環中胱抑素C的濃度由腎小球濾過率決定，因此可認為胱抑素C是能夠反映腎小球濾過率、早期腎功能的內源性標志物[11]。肌酐是經肌酸代謝后產生的，其只有當腎小球濾過率<60ml/min時才會明顯升高[12]，輕微及早期的腎損傷時肌酐的數值并不能及時反映。尿酸和尿素診斷腎功能受損的靈敏度較低，因此也不能在腎功能損傷早期反映腎小球濾過率的實際水平，進而指導臨床早期干預。

本研究結果顯示，與C組比較，產婦宮口開至4和10 cm 時D組的平均動脈壓、心率及VAS評分均有所降低，同時產婦宮口開至10 cm及胎兒娩出后D組的血糖濃度和皮質醇水平也均低于C組，說明分娩鎮痛可有效減輕妊高癥產婦的分娩疼痛及應激反應，循環波動相比于未行分娩鎮痛組較輕，可降低妊高癥產婦經陰道分娩的風險。兩組新生兒娩出后1 min 和5 min Apgar 評分比較差異無統計學意義，說明分娩鎮痛對胎兒及新生兒無不良影響。此外，D組分娩后血清胱抑素C較分娩前降低，而C組血清胱抑素C水平較分娩前升高，提示妊高癥行分娩鎮痛組較未行分娩鎮痛組腎功能的早期損傷輕微，可減少產婦分娩后腎相關并發癥的發生。

綜上所述，合并妊高癥的產婦自然分娩時行硬膜外分娩鎮痛可有效緩解分娩疼痛，減輕應激反應及循環波動，進而減輕對腎功能的損傷，保障了母嬰安全，對臨床工作有積極的指導意義。

參考文獻：

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