急性冠脈綜合征男性患者舌下絡脈與Gensini 積分的相關性

張敏琴，魏 崢

廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院心血管內科，廣東 佛山528200

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常見的心血管系統疾病之一，指冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩定性心絞痛（unstable angina，UA），其中NSTEMI 與UA 合稱非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）［1］。在我國，最新流行病學資料顯示［2］，ACS 的發病率及死亡率呈上升趨勢，且男性急性冠脈事件發病率高于女性，給患者家庭及社會帶來巨大壓力。根據國家衛生健康委員會冠心病（coronary heart disease，CHD）介入治療注冊數據［3］，2017 年大陸地區CHD 介入治 療 總 例 數753142 例，較2016 年增長13%；STEMI 患者中直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）比例為42.2%，較2016 年（38.91%）提升。ACS 的治療手段及救治時機日益改善，但是患病率卻呈上升趨勢。因此，越來越多學者提出控制危險因素以防治ACS，著眼于ACS 的一級預防，這與祖國醫學強調“治未病”不謀而合。ACS 屬中醫“胸痹”“厥心痛”范疇，中醫認為舌為心之苗，心主血脈，認為舌下絡脈變化能夠反映心臟問題。有研究證實，舌下脈絡的實質是微血管系統的瘀血，舌下微循環與心肌梗死密切相關［4-5］。本研究旨在探討男性ACS患者舌下絡脈征象與冠脈病變的相關性，為臨床早期預防及治療ACS提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019 年8 月至2020年1月在我院心內科收治104例ACS男性患者的臨床資料。其中青年組（≤44 歲）16 例，中年組（45～59歲）41例，老年組（≥60歲）47例。同時收集可疑冠心病入院行冠脈造影結果為陰性的人群30 例作為對照組。

1.2 診斷標準參照2007 年發布的《不穩定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［6］和2010 年發布的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中ACS的診斷標準。

1.3 納入標準1）年齡35～88 歲；2）經冠狀動脈造影檢查符合冠心病急性冠脈綜合征診斷者；3）自愿簽訂知情同意書。

1.4 排除標準1）合并嚴重瓣膜性心臟病或嚴重肝（肝功能衰竭）、腎（尿毒癥、造血系統、神經系統等原發性疾病及惡性腫瘤者；2）舌體局部病變者；3）因精神、語言等因素影響資料收集者；4）既往已確診冠心病或行治療者。

1.5 研究方法

1.5.1 冠狀動脈病變評價 根據冠脈造影結果，釆用Gensini積分系統［8］對每支血管病變程度進行定量評定：1）管腔狹窄程度：≤25%，記1分；26～50%，記2 分；51～75%，記4 分；76～90%，記8 分；91～99%，記16 分；100%，記32 分。2）不同病變血管乘以不同系數：左主干×5；左前降支近段×2.5；左回旋支近段×2.5；前降支中段×1.5；左后外側支×0.5；其他×l。Gensini 評分越高，冠狀動脈病變越嚴重。根據Gensini 積分四分位間距將ACS 患者分為Q1組28例（0～22分）、Q2組25例（23～38分）、Q3 組28 例（39～72 分）、Q4 組23 例（73～160分）。

1.5.2 舌下絡脈采集方法 患者入院24 h內，在充足自然光線下，囑患者張口，舌體放松慢慢翹起，舌尖輕抵上齒，充分暴露舌下絡脈，由兩位中醫師觀察評估，并將數碼相機靠近舌體，與舌面保持同一水平進行拍照，患者翹舌時間不宜過長，可休息數秒后再次伸舌拍照，每位患者的舌下脈絡照片不得少于2 張，兩位醫師對舌下絡脈分度達成統一認識后逐一記錄。

1.5.3 舌下絡脈分度 采用王榕平等［9］4 度分法：1）0 度為舌下脈主干無充盈，或稍充盈但不彎曲，色淡紫，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線中點；2）Ⅰ度為舌下脈主干充盈、延長，超過肉阜至舌尖連線中點，但不彎曲，色澤淡紫至青紫；3）Ⅱ度為舌下脈主干明顯充盈、延長、迂曲，并見四周樹杈樣分支，色澤深紫；4）Ⅲ度為舌下脈主干除明顯充盈、延長、迂曲，周圍分支外，分支上見點狀擴張血管球，嚴重時呈葡萄串珠狀，色澤深紫。

1.6 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件分析數據，符合正態分布計量資料以xˉ±s表示，多組間比較采用單因方差分析；非正態分布采用中位數（M）及四分位數間距（Q1～Q3）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及實驗室檢查指標各組年齡、吸煙史、糖尿病史、體質指數（body mass index，BMI）、血糖（blood glucose，GLU）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），各組高血壓病史、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料及實驗室檢查指標比較

2.2 舌下絡脈與Gensini 積分相關性以舌下絡脈分度≥Ⅱ度定義為舌下絡脈異常［10］，ACS 組舌下絡脈0～Ⅲ度患者所占比例分別為3.85%、24.04%、51.92%、20.19%，以Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度為主，Ⅱ度所占比例最高，異常變化率為72.12%。對照組舌下絡脈0～Ⅲ度患者所占比例分別為53.33%、33.33%、13.33%、0.00%，以0 度及Ⅰ度為主，異常變化率為13.33%。經Spearman 相關檢驗，ACS 患者Gensini 積分與舌下脈絡變化有關（r=0.524，P=0.000），舌下脈絡分度越高Gensini 積分越高。見表2。

表2 各組舌下絡脈征象

2.3 各年齡段與舌下絡脈相關性ACS 患者舌下絡脈隨年齡增長而日趨明顯，青年組舌下絡脈的異常變化率為31.25%，中年組為78.05%，老年組為78.72%。經Spearman相關檢驗，舌下脈絡變化與年齡有關（r=0.249，P=0.011），隨年齡增長，ACS患者舌下脈絡分級加重。見表3。

表3 各年齡階段ACS患者舌下絡脈征象

3 討論

ACS 是臨床最常見的心血管急危重癥，其并發癥多，病死率高，是導致心臟性猝死的主要原因。ACS 的發生、發展在遺傳因素和環境因素的基礎上受多個危險因素共同影響，包括吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等［11］。由于生活方式、工作壓力、家庭責任、生理等多方面因素影響，男性發生心血管事件的風險明顯增加［12］。安娟［13］對首次發生急性心肌梗死男性及女性危險因素進行分析，得出男性危險因素前三位為血脂紊亂、高血壓和大量吸煙史。丁慧等［14］對118 例ACS 患者采用Logistic回歸分析評估ACS危險因素，Hcy升高為ACS 的危險因素。本研究發現，各組高血壓病史、LDL-C、HCY水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），與他們的研究結果相似。目前，西醫已達成共識，防治ACS危險因素是ACS首要臨床處理方案。

急性冠脈綜合征屬中醫學“胸痹”“真心痛”等范疇。《靈樞·厥病》篇論述，“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，其臨床表現類似于ACS。經后世醫家的不斷完善，認為該病的病機分虛實兩方面，實證多為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等阻滯心脈、痹阻胸陽；虛證多因氣虛、陽衰、陰傷導致心脈失于濡養所致，且血瘀這一病機始終貫穿胸痹的發生發展過程。ACS 主要病理基礎為冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成［1］。現代醫學所說的血栓形成從生理病理角度與中醫學所說的血瘀證相似［15］。

舌下絡脈診法是中醫舌診中的重要內容，最早起源于《黃帝內經》，稱其為“舌下兩脈”“足少陰舌下”“廉泉”等，并將舌下絡脈總病機概括為“經絡凝澀，結而不通”，邪入絡則“絡脈盛而色變”。《素問·藏氣法時論篇》中記載了舌下絡脈放血以解心脈之所苦，“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛……取其經，少陰太陽，舌下血者”。隨著中醫對舌下絡脈認識的不斷深入，其運用擴展到了某些危急重癥的治療和診斷預后。晉代葛洪《肘后方》己經意識到舌下絡脈可以迅速吸收藥物，運用舌下給藥急救，如“搗干菖蒲，以一棗核大，著其舌下”救治尸厥。巢元方在《諸病源候論》中進一步闡述了舌下絡脈診法在診病過程中的作用，闡明可根據絡形絡色的變化，判斷臟腑傳變。中醫認為舌下絡脈發病機制多與“瘀證”相關，舌下絡脈瘀血是微小血管的瘀血。西醫學研究認為，血液流變學和動力學的改變使舌下靜脈壓力升高、淤血、缺氧、舌血流量增多等，出現不同程度的靜脈曲張，甚或側枝靜脈出血點［16］。而舌下絡脈的長短、粗細、迂曲程度及絡脈顏色為判斷冠心病患者是否具有血瘀證的重要輔助依據。

本研究觀察顯示，ACS舌下絡脈與對照組相比，舌下絡脈異常變化率明顯升高。經Spearman 相關檢驗，ACS 患者Gensini 積分與舌下脈絡變化有關（r=0.524，P＜0.01），舌下脈絡分級越高Gensini積分越高。ACS 患者的舌下絡脈變化與年齡有關（r=0.249，P＜0.05）。隨年齡的增長，舌下絡脈分級越嚴重，提示冠狀動脈粥樣硬化程度加重和受累血管增多，則舌下脈絡病變程度也相應加重。究其原因，冠狀動脈粥樣硬化性改變至血管壁彈性降低，管腔狹窄，心肌供血供氧不足，體內血液流變學和動力學發生一系列改變，導致血瘀。舌下靜脈壓力升高，靜脈瘀血、缺氧，舌血流量增多，出現不同程度的靜脈曲張，側枝靜脈甚至出現出血點。循環和病理組織學觀察證實異常舌下脈絡的實質是微血管系統淤血［5］。臨床研究證實，舌下微循環與心肌梗死密切相關［4］。因此，觀察舌下絡脈的變化對心血管疾病患者的早期防治及中醫辨證用藥有重要指導意義。

綜上所述，舌下絡脈分度觀察簡便、易于掌握，可作為診斷ACS 的客觀指標之一。雖然其診斷不如冠脈造影檢查準確，但結合病史、癥狀、體征，可起到輔助診斷作用，能在一定程度上反映患者冠脈情況，更好地指導ACS 的中西醫治療。舌下絡脈診法不僅能夠為ACS 辨證提供客觀依據，而且在心血管疾病患者的早期防治方面可作為重要參考指標之一。可進一步結合西醫危險因素進行綜合分析，從而將高危人群篩選出來，促進體檢者的預防意識以及自我保健防護意識，進而降低心血管病的發病率，提高一級預防，對疾病的發生、發展、預后的評估有重要意義。關于舌下絡脈對心血管疾病的預測作用，還需要多中心大規模的前瞻性研究進一步探討和證實。