腦梗死患者機械取栓治療后癥狀性顱內出血的相關因素

楊世展

(光山縣人民醫院 神經內科，河南 信陽 465450)

機械取栓(mechanical thrombectomy，MT)是一種通過動脈穿刺利用導絲、導管等取栓裝置取出導致血管閉塞的血栓技術，可開通閉塞大血管，促使血流中斷所致的梗死區恢復灌注。MT具有較寬的時間窗，是目前治療腦梗死(cerebral infarction，CI)患者較為有效的方案[1]。盡管采用MT治療CI可有效恢復血流灌注，但仍存在相應的并發癥，其中癥狀性顱內出血(symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)是血管內治療較為兇險的并發癥之一，可增加患者病死的風險[2]。因此，探討CI患者接受MT治療后發生SICH的影響因素具有必要性。研究顯示，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分較高、進行交接治療等可增加CI患者行MT治療后SICH的發生率[3]。但仍有其他因素需要被進一步探索。鑒于此，本研究旨在分析CI患者行MT治療后發生SICH的可能影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年5月至2021年5月光山縣人民醫院神經內科收治的50例CI接受MT治療后發生SICH患者的臨床資料，設為發生組。按1∶1納入同期收治的50例CI接受MT治療后未發生SICH患者的臨床資料，設為未發生組。100例CI患者：男61例，女39例；年齡43～77歲，平均(64.09±3.62)歲；高血壓62例，心房顫動史39例；閉塞部位為大腦中動脈65例，基底動脈25例，大腦前動脈1例，頸內動脈9例。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中CI的相關標準，且經CT、MRI等檢查確診；②經影像學檢查證實為大血管閉塞；③參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》[5]完成MT治療，且發病至治療時間<12 h；④術前CT排除顱內出血；⑤臨床資料完整，包括本研究所需資料。(2)排除標準：①取栓前影像學檢查提示閉塞血管已再通；②術前存在凝血功能異常；③藥物無法控制的嚴重性高血壓；④術前顱腦CT平掃已出現大面積低密度灶；⑤治療期間病死。

1.3 SICH評估方法患者均完成MT治療：術區消毒、鋪巾，浸潤麻醉后對股動脈進行穿刺，進行全腦動脈造影，明確栓塞部位；利用導絲、導管明確閉塞血管近端、遠端情況；將取栓支架置于血管閉塞處，撤回導管，釋放取栓支架；放置5 min左右，進行持續負壓回抽導管進行MT。術后24 h內復查頭顱CT。若確認存在顱內出血，取栓術后患者臨床癥狀加重，需進行氣管插管、腦室引流等臨床干預，且NIHSS評分較術前增加>4分，則判斷為SICH[6]。

1.4 臨床資料收集方法查閱患者入院時相關資料，主要包括性別(男、女)、年齡、既往疾病史(高血壓、心房顫動史)、閉塞部位(大腦中動脈、基底動脈、大腦前動脈、頸內動脈)、術前NIHSS評分、取栓次數(≤3次、>3次)及相關實驗室指標，包括血清基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、血脂[總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)]等。MT治療前，取患者空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1速率離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，采用膠乳免疫比濁法檢測血清MMP-9水平，試劑盒選自貴州立知健生物科技有限公司。采用東芝TBA-2000FR全自動生化儀檢測FBG、血脂。相關操作需嚴格遵照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床資料發生組取栓次數>3次占比、術前血清MMP-9水平、術前FBG水平均高于未發生組(P<0.05)；兩組性別、年齡、高血壓史、心房顫動史、閉塞部位、術前NIHSS評分、術前TC、術前TG、術前HDL-C、術前LDL-C比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發生組和未發生組臨床資料比較

2.2 CI患者接受MT治療后發生SICH的影響因素將CI患者接受MT治療后是否發生SICH作為因變量(發生=1，未發生=0)。將2.1中比較結果P放寬至<0.15，納入符合條件的變量并進行賦值說明(見表2)，建立logistic回歸分析模型，結果顯示，取栓次數>3次、術前血清MMP-9及FBG過表達均為CI患者接受MT治療后發生SICH的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 CI患者接受MT治療后發生SICH的影響因素

3 討論

MT治療CI具有獨特的優勢，可顯著提高治療效果，但治療后患者的病死率與重殘率仍較高。MT治療后SICH發生率較高，而SICH是CI患者病死的獨立危險因子[7]。因此，尋找可能導致CI患者接受MT治療后發生SICH的影響因素至關重要。

本研究經logistic回歸分析結果顯示，取栓次數>3次、術前血清MMP-9及FBG過表達均可能為CI患者接受MT治療后發生SICH的影響因素。多次取栓在一定程度上損傷血管，隨著內膜損傷范圍擴大，壞死腦組織出現不可逆損傷，加重對血腦屏障的破壞，行MT后CI患者腦部血流恢復，但因血管通透性改變，易出現再灌注損傷，引起顱內出血，進而增加SICH風險[8]。體積較大的血栓、主干病變等均可增加取栓次數。因此，臨床在CI患者行MT治療時需了解患者栓塞形態、特征等情況，同時提高操作技能，選擇合適的取栓次數盡可能降低術后SICH發生率。MMP-9是一種水解蛋白酶，在正常組織中呈低表達。MMP-9活化后可降解腦血管周圍基膜、細胞外基質等，導致血管的完整性受到破壞，引起血腦屏障通透性增加，可誘發SICH。各種炎癥因子可通過血腦屏障深入腦組織內，產生腦水腫和炎癥細胞浸潤，加重腦缺血損傷，致CI患者神經功能進一步惡化，誘發SICH[9]。此外，MMP-9可降解蛋白、細胞外基膜以促進斑塊纖維帽強度降低，導致斑塊破裂，引起栓塞遠端血管破裂，并形成血栓，加重側支循環障礙[10]。因此，行MT時可能會進行多次取栓，易出現再灌注損傷，進而引起SICH。對此建議，取栓前需監測患者血清MMP-9水平，可運用藥物(如依達拉奉)抑制MMP-9活性，以此降低SICH發生率。FBG過表達提示患者處于高血糖狀態，而高血糖可促使缺血組織發生代謝紊亂，使氧化應激反應加強，從而加重血管內皮細胞損傷以及取栓治療后的再灌注損傷，增加SICH風險。高血糖可引起乳酸聚集、細胞內酸中毒，導致內皮細胞的線粒體功能受損，加重神經元損傷，擴大梗死面積，促使血腦屏障受損，進而增加腦水腫、腦出血轉化風險，誘發SICH[11]。高血糖同時可增加細胞外谷氨酸水平，谷氨酸活化可誘導鈣離子通道過度開放，引起鈣離子大量內流，損傷線粒體功能，可致神經元凋亡，進而導致神經功能進一步惡化，增加SICH發生率[12]。對此建議，術前需監測患者FBG水平，盡量控制FBG水平處于正常范圍內，以此降低SICH發生率。

綜上所述，取栓次數>3次、術前血清MMP-9及FBG過表達均可能為CI患者接受MT治療后發生SICH的影響因素。臨床可通過選擇合適的取栓次數、控制血清MMP-9及FPG水平等來降低SICH發生率。