Mini-CEX在我國臨床醫學本科實習教學中應用效果的系統評價

張文婕，鐘 洋，王 澎

（四川大學華西臨床醫學院/華西醫院教務部，四川 成都 610041）

在醫學教育領域中，迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是評價受訓者在工作場所中表現的最常用的形成性評價工具之一，該方法組織權威可靠的高年資醫生或教師作為評估專家，通過觀察受訓者在真實工作環境中面對實際患者的臨床表現，評估受訓者的各項臨床技能并提供反饋[1]。與傳統臨床技能評估方式不同，Mini-CEX還關注受訓者面對真實患者時的溝通技能和人文關懷技能。《中國本科醫學教育標準》指出，臨床醫學專業本科畢業生應具備良好的溝通能力，應了解醫療衛生職業精神的內涵，具備醫學人文素養[2]。Mini-CEX全面關注受訓者應具備的核心臨床技能，支持以勝任力為導向的醫學教育，通過提供系統的反饋，幫助受訓者成長為專業醫生[3]。Mini-CEX自提出以來，廣泛應用于研究生教育[4-5]等畢業后教育，近年來拓展應用于本科階段及護理學[6]、口腔醫學[7]等多個學科，但國內目前沒有研究系統評價其在臨床醫學本科實習教學中的應用。本研究旨在搜集、分析和整合相關數據，重點關注研究對象在整體勝任、溝通技能、人文關懷領域的表現及理論和實踐成績，進一步論證Mini-CEX在臨床醫學本科實習教學中應用的效果，為在醫學生臨床技能培養中更好地開展形成性評價提供依據。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準

研究類型為隨機對照試驗，研究對象為參與實習的臨床醫學專業本科生，不限性別、年齡、種族、學制。試驗組采用迷你臨床演練評估帶教方法，對照組采用傳統帶教方法。結局指標包括：（1）整體勝任；（2）溝通技能；（3）人文關懷；（4）理論成績；（5）實踐成績。排除標準：（1）研究對象為研究生、住院醫師規范化培訓學員等非本科實習生；（2）研究對象為護理、中醫等非臨床醫學專業實習生；（3）試驗組為迷你臨床演練評估聯合其他實習教學方式；（4）結局指標無法獲取均數及標準差等原始數據且聯系作者無回應的研究；（5）重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

用計算機檢索PubMed、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集關于迷你臨床演練評估應用于我國臨床醫學本科實習教學的隨機對照試驗，檢索時限從建庫至2020年8月12日。英文檢索詞包括 mini clinical evaluation exercise、mini-CEX、medical education、undergraduate、medical internship、clinical clerkship等。中文檢索詞包括迷你臨床演練評估、微型臨床演練評估、Mini-CEX、臨床、實習等。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取

根據預先設計的納入排除標準，由2位評價員獨立篩選文獻、提取關鍵信息并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。篩選文獻時首先閱讀標題與摘要進行初篩，排除明顯不相關的文獻，再閱讀全文復篩。采用標準化的表格對納入分析的文獻進行關鍵信息提取，內容包括：（1）基本信息：標題、作者、年份等；（2）研究對象特征：實施院校、實施科室、專業、年級、人數；（3）干預措施特征；（4）結局測量指標；（5）偏倚風險評價所需的研究設計信息等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

偏倚風險評價采用Cochrane手冊推薦的隨機對照試驗偏倚風險評價工具，由2位評價員獨立對納入研究進行偏倚風險評估并交叉核對。

1.5 統計學方法

采用RevMan5.3軟件對數據進行Meta分析，采用標準化均數差（Standard Mean Difference，SMD）為效應指標，結果均給出其點估計值和95%CI。采用χ2檢驗分析納入研究結果間的異質性（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2判斷異質性的大小。當P＞0.1或I2＜50%時,表示納入研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；當P≤0.1或I2≥50%時，表示納入研究間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，如樣本含量、測量方法等，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的異質性采用敏感性分析方法進行處理。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過數據庫檢索獲得345篇相關文獻，經逐層篩選后最終納入12篇隨機對照試驗的文獻[8-19]，包括956名研究對象，其中試驗組486名，對照組470名。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的文獻發表時間從2012年至2020年，均以中文發表。實施教學干預的科室主要涉及內科（n=4）、外科（n=4）、婦產科（n=2），其余文獻未與特定科室相關（n=2）。具體納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果（見表2）

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 整體勝任 共納入9項研究比較兩組的整體勝任[8-9，11-15，17-18]，包括666例研究對象。納入研究間存在異質性（P＜0.000 1，I2=78%），故采用隨機效應模型。分析結果顯示，試驗組的整體勝任情況優于對照組，差異有統計學意義 [SMD=1.00，95%CI（0.65，1.36），P＜0.000 01]，詳見圖 3。采用逐一剔除每項研究的方法進行敏感性分析，顯示剔除方志興等[18]的研究后，研究間的異質性不再顯著（P=0.19，I2=30%），說明該研究是異質性的主要來源，最終采用固定效應模型。分析結果顯示，試驗組的整體勝任情況優于對照組，差異有統計學意義 [SMD=0.82，95%CI（0.65，0.99），P＜0.000 01]。

圖3 整體勝任在試驗組與對照組中比較的Meta分析

2.4.2 溝通技能 共納入9項研究比較兩組的溝通技能[8-9，11-15，17-18]，包括666例研究對象。納入研究間存在異質性（P＜0.000 01，I2=83%），故采用隨機效應模型。分析結果顯示，試驗組的溝通技能情況優于對照組，差異有統計學意義 [SMD=1.04，95%CI（0.64，1.44），P＜0.000 01]，詳見圖 4。采用逐一剔除每項研究的方法進行敏感性分析，顯示剔除方志興等[18]的研究后，研究間的異質性顯著變?。≒=0.006，I2=65%），說明該研究是異質性的主要來源，最終采用隨機效應模型。分析結果顯示，試驗組的溝通技能情況優于對照組，差異有統計學意義 [SMD=0.86，95%CI（0.57，1.14），P＜0.000 01]。

圖4 溝通技能在試驗組與對照組中比較的Meta分析

2.4.3 人文關懷 共納入5項研究比較兩組的人文關懷[9，11-12，17-18]，包括328例研究對象。納入研究間存在異質性（P=0.08，I2=53%），故采用隨機效應模型。分析結果顯示，試驗組的人文關懷情況優于對照組，差異有統計學意義 [SMD=0.94，95%CI（0.60，1.27），P＜0.000 01]，詳見圖 5。采用逐一剔除每項研究的方法進行敏感性分析，顯示剔除方志興等[18]的研究后，研究間的異質性不再顯著（P=0.29，I2=21%），該研究在整體勝任、溝通技能、人文關懷分析中都是異質性的主要來源，可能是其Mini-CEX帶教模式的干預實施方案與其他研究有較大差異，故最終采用固定效應模型。分析結果顯示，試驗組的人文關懷情況優于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.82，95%CI（0.57，1.07），P＜0.000 01]。

圖5 人文關懷在試驗組與對照組中比較的Meta分析

2.4.4 理論成績 共納入5項研究比較兩組的理論成績[9-12，16]，包括438例研究對象。納入研究間存在異質性（P＜0.000 1，I2=85%），故采用隨機效應模型。分析結果顯示，試驗組的理論成績高于對照組，差異有統計學意義 [SMD=0.88，95%CI（0.35，1.41），P=0.001]，詳見圖 6。采用逐一剔除每項研究的方法進行敏感性分析，顯示剔除劉麗芬等[10]的研究后，研究間的異質性變?。≒=0.92，I2=0%），說明該研究是異質性的主要來源，可能的原因是該研究的樣本量（＞50）大于其他研究（≤50），故最終采用固定效應模型。分析結果顯示，試驗組的理論成績優于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.64，95%CI（0.39，0.88），P＜0.000 01]。

圖6 理論成績在試驗組與對照組中比較的Meta分析

2.4.5 實踐成績 共納入3項研究比較兩組的實踐成績[10，16，19]，包括290例研究對象。納入研究間存在異質性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用隨機效應模型。分析結果顯示，試驗組的實踐成績與對照組無統計學差異 [SMD=0.86，95%CI（-0.48，2.21），P=0.21]，詳見圖7。采用逐一剔除每項研究的方法進行敏感性分析，顯示剔除劉麗芬等[10]的研究后，研究間的異質性不再顯著（P=0.48，I2=0%），說明該研究是異質性的主要來源，故最終采用固定效應模型。分析結果顯示，試驗組的實踐成績與對照組無統計學差異[SMD=0.23，95%CI（-0.14，0.59），P=0.22]。

圖7 實踐成績在試驗組與對照組中比較的Meta分析

3 討論

本科臨床實習是醫學教育的重要環節，醫學生首次能夠在相對集中的一段臨床實踐中將理論知識轉化為臨床勝任力，建立臨床醫學的整體思維。在該階段應用Mini-CEX等基于工作場所的形成性評價方法，可以在真實的臨床實踐環境中評價醫學生的整體表現及各個領域的具體表現，有助于醫學生及時了解自己的臨床技能掌握情況并調整學習策略[20]。

3.1 Mini-CEX顯著提升整體勝任、溝通技能、人文關懷、理論成績

本研究結果顯示，相比于傳統帶教方式，Mini-CEX帶教方式能夠顯著提高醫學生的整體勝任、溝通技能及人文關懷。同時應用終結性評價工具比較兩種帶教方式，Mini-CEX顯著提高了醫學生臨床實習的理論成績。傳統帶教中的臨床技能訓練、教學查房等教學活動側重于臨床模擬環境中的技能學習，以終結性的出科考試為主要評價反饋。Mini-CEX提供對真實臨床表現的多次反饋，醫學生收到第一次評價時即明確了應關注溝通技能、人文關懷等具體領域，并通過反饋感知到自身的優勢與不足，從而以勝任力為導向在整個實習過程的多次評價反饋中不斷感知體會真實臨床工作，完成臨床技能學習目標。

3.2 實踐成績在兩種教學方式中暫無差異

研究發現，納入研究中Mini-CEX與傳統帶教方式下受訓者的實踐成績差異并無顯著性（P＞0.05），我們應理性看待此研究結論。一方面臨床技能訓練也是傳統實習帶教的重點內容，兩種帶教方式下操作性技能可能確實不存在差異；另一方面，本研究納入的報告了實踐成績的3篇文獻中，兩項研究均以傳統的出科考試技能測驗為測量工具，這種方法單純從模擬操作的角度出發，是否能夠真正測量Mini-CEX對醫學生臨床技能的改變？是否對問診技巧、組織效能等技能領域有足夠的檢驗效度？未來的研究應考慮使用多樣的測量工具，以揭示不同實習教學方法的真正差異。

3.3 Mini-CEX的應用有待構建有效的評價體系

通過綜合分析納入研究的教育干預細節，發現目前國內對于Mini-CEX在本科實習教學中有效性的研究還有一些待研討的問題。首先，為評價Mini-CEX在實習教學中的應用效果，國內較多研究都將Mini-CEX同時用作干預措施與終結性評價工具。以Mini-CEX評分作為研究結局，試驗組在多次評估反饋中會逐步熟悉掌握Mini-CEX的評分規則，評分結局可能是技能提升與規則熟悉的綜合體現，這可能會擴大與對照組間的差異進而高估Mini-CEX的教學效果；其次，為驗證干預實施前兩組研究對象無差異，研究者通常在實施前就使用Mini-CEX對兩組研究對象進行測量，但這是否使對照組也暴露于測量方法？目前應考慮的問題是，Mini-CEX等基于工作場所的評價始終以形成性評價為最初目的，用于工作表現反饋，什么類型的終結性評價工具或其他恰當的方法可以正確衡量其實施的效果以指導發展。

3.4 本研究的局限性

盡管本研究限定了研究對象的學歷層次和專業背景，但院校層次、樣本含量、具體實施細節等因素都可能引起研究間的異質性。本研究有一定的局限性：（1）受教學實施的限制，教育干預前受訓者應知情同意，并在實習教學開始后即對帶教方法內容有所知曉。偏倚風險控制要求的盲法和分配隱藏無法實現。（2）受研究目的影響，本研究的教學干預在本科實習輪轉中實施，受各輪轉科室實習人數規模影響，納入文獻缺乏大規模研究，研究結論需要進一步驗證。

綜上所述，現有的評價方式揭示在臨床本科實習教學中，Mini-CEX相比于傳統實習帶教更能夠提高實習生所需的溝通技能和人文關懷技能，提高臨床整體勝任力，并提高理論成績。各教學實施單位可更多地嘗試在臨床本科實習中開展Mini-CEX方法，以勝任力為導向提升醫學生的臨床技能。未來應探索更合適的測量工具，以評估Mini-CEX的有效性。