基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬教學(xué)對護(hù)生溝通能力和共情能力的影響

胡弘毅，史婷婷

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

為順應(yīng)當(dāng)今復(fù)雜和多元化的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，新進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生期望可以迅速掌握護(hù)理技能的同時(shí)，還期望具有較好的病情觀察能力和護(hù)患溝通能力。然而目前各大院校的教育方式主要為傳統(tǒng)的授課式教學(xué)，已不能滿足護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)需求。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）是指經(jīng)過培訓(xùn)能夠真實(shí)模仿病人或某種癥狀的健康人或病人，可以用標(biāo)準(zhǔn)化的方式描繪某種特定的臨床場景，在臨床技能培訓(xùn)考核中扮演病人、評估者和教師等多重角色的人[1-2]。國外研究表明[3]，基于SP的情景模擬教學(xué)法使學(xué)習(xí)者能夠身臨其境地體驗(yàn)和學(xué)習(xí)。在我國[4-6]，雖然SP已應(yīng)用于護(hù)理學(xué)的一些學(xué)科，也取得了較好的效果，但由于SP培訓(xùn)費(fèi)用比較高，且受到師資、思想觀念等因素制約，未能全面推廣應(yīng)用，目前尚未有報(bào)道SP在共情能力上的影響。為探索標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)在護(hù)理臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)效果及對護(hù)生溝通能力和共情能力的影響，對在我院輪轉(zhuǎn)的本科護(hù)生采用標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)，并與傳統(tǒng)帶教方法進(jìn)行比較，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

選取2017年9月至2019年9月本科護(hù)理專業(yè)2015級與2016級共112名護(hù)生為研究對象，均為女生（為保護(hù)SP隱私需要），年齡21～23歲。其中2015級56位護(hù)生采用傳統(tǒng)帶教方式（對照組），2016級56位護(hù)生采用傳統(tǒng)帶教方式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)（研究組）。經(jīng)比較，兩組護(hù)生在年齡、崗前培訓(xùn)成績上無差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組

采用傳統(tǒng)帶教，根據(jù)護(hù)理部的輪轉(zhuǎn)安排，結(jié)合護(hù)理部和科室制定的統(tǒng)一教學(xué)大綱和帶教計(jì)劃進(jìn)行帶教，科室總帶教由護(hù)理部統(tǒng)一選拔聘任，均為主管護(hù)師以上職稱、8年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。入科第一天由總帶教教師進(jìn)行1小時(shí)的入科培訓(xùn)，隨后跟隨科室?guī)Ы探處熯M(jìn)行學(xué)習(xí)，每月參與護(hù)理部講座一次，每周在科室進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房一次，出科進(jìn)行理論和操作考核。

2.2 研究組

采用傳統(tǒng)教學(xué)法+標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)。具體方法：（1）按照傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。（2）情景劇本編寫。根據(jù)教學(xué)大綱要求掌握的重點(diǎn)和常見疾病，結(jié)合臨床真實(shí)案例，選取常見且存在溝通困難的病例加以潤色，使之標(biāo)準(zhǔn)化。編寫4個(gè)案例如下，病例1：一青年急性心肌梗死病人行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后返回病房，病人擔(dān)憂自己的預(yù)后，緊張焦慮，疲倦，唉聲嘆氣，無法入睡。護(hù)士任務(wù)：向病人進(jìn)行常規(guī)術(shù)后健康教育，安撫病人，緩解病人焦慮心理。病例2：夜間護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一老年慢性心力衰竭病人坐于床邊，訴胸悶憋喘，病人對治療失去信心。護(hù)士任務(wù)：按照醫(yī)囑協(xié)助病人吸氧，憋喘緩解后協(xié)助病人取舒適臥位，增強(qiáng)病人治療信心。（3）SP招募與培訓(xùn)。從本科護(hù)理實(shí)習(xí)生中招募SP志愿者，選取理論知識扎實(shí)、表演欲強(qiáng)、語言溝通能力佳、時(shí)間充足的志愿者5名，參照標(biāo)準(zhǔn)化病人規(guī)范化培訓(xùn)流程[7]對選定的志愿者進(jìn)行3周培訓(xùn)。第1周，理論培訓(xùn)：簡介SP的定義、職責(zé)、任務(wù)、工作特征及要求等內(nèi)容，結(jié)合帶教內(nèi)容進(jìn)行理論知識強(qiáng)化培訓(xùn)。第2周，癥狀學(xué)習(xí)、臨床觀察和角色模仿訓(xùn)練：進(jìn)行病人角色模仿、特殊癥狀學(xué)習(xí)，尋找典型病人進(jìn)行溝通，了解其發(fā)病過程、疾病導(dǎo)致的個(gè)人主觀感受與心理變化，并學(xué)習(xí)病人的表達(dá)方式，深入病人內(nèi)心。第3～4周，表演培訓(xùn)：志愿者進(jìn)行情景模擬、試演，邀請護(hù)士長、帶教教師、高年資醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行觀摩，對志愿者的表演進(jìn)行評價(jià)總結(jié)，達(dá)到逼真效果方可結(jié)束培訓(xùn)。經(jīng)過約4周培訓(xùn)，所有SP可以重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化地表演劇本，參與研究的護(hù)士長、帶教教師、專科護(hù)士均熟知劇本，并可配合表演。（4）教學(xué)實(shí)施過程。護(hù)生帶教大綱、教學(xué)內(nèi)容兩組一致，每2周進(jìn)行一次聯(lián)合SP的情景模擬教學(xué)，最后一周進(jìn)行理論與技能考核。每個(gè)情景模擬案例設(shè)置教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)列舉病例，理論上掌握急診PCI的指征和慢性心力衰竭病人發(fā)作后的處理方式；操作上掌握急診PCI術(shù)后護(hù)理和氧氣吸入；人文護(hù)理上學(xué)會緩解病人焦慮狀態(tài)，增強(qiáng)老年病人治療的信心。在情景模擬過程中，SP體驗(yàn)PCI術(shù)后病人手腕壓迫器的壓迫、腫脹感和慢性心衰病人的憋喘感，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)生討論對慢性病的感受和對臨終關(guān)懷的態(tài)度。每次參加情景模擬的教師為護(hù)士長、帶教教師、專科護(hù)士，情景模擬教學(xué)開始時(shí)，給予護(hù)生8～10分鐘時(shí)間熟悉案例，在總帶教和專科護(hù)士配合下（分別扮演醫(yī)生和家屬），護(hù)生與SP互動、操作模擬、反饋，最終帶教教師針對互動中出現(xiàn)的問題進(jìn)行點(diǎn)評，護(hù)士長進(jìn)行綜合分析與評價(jià)，必要時(shí)重新表演，確保掌握知識、溝通技巧。

2.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）理論與操作考核。采用統(tǒng)一的理論考試試卷，操作考試按照統(tǒng)一的操作評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，操作考核項(xiàng)目為心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入，隨機(jī)抽選。（2）護(hù)生臨床溝通能力。采用曾凱、李妍、盧美玲等[8-10]編制的《護(hù)士臨床溝通能力量表》，該量表共包含58個(gè)條目6個(gè)維度：困難情景溝通能力、情感感知能力、情感支持能力、基本語言溝通能力、基本非語言溝通能力、團(tuán)隊(duì)溝通能力。量表總體內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α系數(shù)為0.978，重測信度為0.727。采用Likert 5級評分法，1分為很差，5分為很好。（3）護(hù)生共情能力。采用2001年美國杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)教育和健康護(hù)理研究中心Hojat博士及其小組成員研制的杰弗遜共情量表[11]（Jefferson Scale of Empathy，JSE），由安秀琴[12]翻譯為中文版，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.750，重測信度為0.659。該量表共3個(gè)維度20個(gè)條目，采用Likert 7級評分法，分值20～140分，分值越高，表明共情能力越高。所有實(shí)習(xí)生在入科和出科時(shí)均進(jìn)行《護(hù)士臨床溝通能力量表》、JSE量表測評。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 護(hù)生入科時(shí)資料比較（見表1～2）

表1 兩組護(hù)生入科時(shí)年齡、崗前培訓(xùn)成績及JSE量表資料比較（±s）

表1 兩組護(hù)生入科時(shí)年齡、崗前培訓(xùn)成績及JSE量表資料比較（±s）

組別 年齡（歲）崗前培訓(xùn)成績（分）觀點(diǎn)采集（分）情感護(hù)理（分）換位思考（分） 總分（分）對照組研究組tP 21.28±1.13 21.25±0.96 0.170 0.865 85.28±9.42 84.06±9.47 0.680 0.498 51.66±9.89 52.27±10.15 0.322 0.748 36.72±6.50 35.40±7.60 0.986 0.326 11.63±3.03 11.60±3.06 0.050 0.960 100.34±18.49 100.45±12.73 0.037 0.970

表2 入科時(shí)兩組護(hù)士臨床溝通能力得分（±s，分）

表2 入科時(shí)兩組護(hù)士臨床溝通能力得分（±s，分）

組別 團(tuán)隊(duì)溝通能力基本語言溝通能力基本非語言溝通能力情感感知能力情感支持能力困難情景溝通能力對照組研究組tP 3.57±0.18 3.56±0.15 0.289 0.773 3.61±0.17 3.62±0.17 0.309 0.758 3.46±0.14 3.46±0.16 0.223 0.824 3.46±0.15 3.43±0.16 0.980 0.329 3.42±0.16 3.41±0.15 0.472 0.638 3.34±0.15 3.31±0.16 1.107 0.271

3.2 出科時(shí)兩組理論與操作考核成績比較（見表3）

表3 出科時(shí)兩組理論與操作考核成績比較（±s，分）

表3 出科時(shí)兩組理論與操作考核成績比較（±s，分）

組別 理論成績 操作成績對照組研究組tP 80.47±6.23 87.78±6.38 6.138 0.000 86.13±5.03 92.13±4.18 6.864 0.000

3.3 出科時(shí)兩組臨床溝通能力得分比較（見表4）

表4 出科時(shí)兩組臨床溝通能力得分比較（±s，分）

表4 出科時(shí)兩組臨床溝通能力得分比較（±s，分）

組別 團(tuán)隊(duì)溝通能力基本語言溝通能力基本非語言溝通能力情感感知能力情感支持能力困難情景溝通能力對照組研究組tP 3.56±0.16 4.74±0.20 32.974 0.000 3.64±0.14 4.69±0.17 34.331 0.000 3.45±0.14 4.64±0.18 39.106 0.000 3.51±0.21 4.42±0.20 23.319 0.000 3.47±0.20 4.41±0.21 23.948 0.000 3.35±0.17 3.50±0.19 4.301 0.000

3.4 出科時(shí)對照組與研究組JSE量表測評比較（見表5）

表5 出科時(shí)對照組與研究組JSE量表得分比較（±s，分）

表5 出科時(shí)對照組與研究組JSE量表得分比較（±s，分）

組別 觀點(diǎn)采集 情感護(hù)理 換位思考 總分對照組研究組tP 52.36±7.20 55.69±9.33 2.113 0.037 37.12±6.28 39.94±6.28 2.378 0.019 11.94±3.28 13.33±3.07 2.315 0.022 102.92±15.65 110.71±16.97 2.526 0.013

4 討論

4.1 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬教學(xué)方式可以提高護(hù)生的臨床溝通能力

實(shí)習(xí)是護(hù)生職業(yè)角色轉(zhuǎn)換的重要時(shí)期[13]，在醫(yī)療保健質(zhì)量和安全會議中，要求學(xué)校將溝通技能培訓(xùn)納入護(hù)理教育中[14]。研究表明[15]，臨床實(shí)踐中，僅有20%的醫(yī)療糾紛是由于技術(shù)問題導(dǎo)致的，而絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)護(hù)人員語言溝通或服務(wù)態(tài)度導(dǎo)致的。在本研究中，我們在情景模擬中設(shè)置了人文關(guān)懷、溝通技巧訓(xùn)練，通過SP的真實(shí)表演與還原，有意識地訓(xùn)練和引導(dǎo)護(hù)生，從情景模擬到臨床實(shí)踐，循序漸進(jìn)地使護(hù)生在困難、復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中使用綜合的溝通技巧，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，使得護(hù)生在與病人真實(shí)的溝通中更有自信，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，更能激發(fā)護(hù)生的工作熱情。

4.2 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬教學(xué)有利于提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效果

傳統(tǒng)的臨床帶教方式多為護(hù)生被動學(xué)習(xí)，這種學(xué)習(xí)方式缺乏靈活性，限制了護(hù)生獨(dú)立思考、處理與解決問題的能力。基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬教學(xué)以臨床真實(shí)情景為基礎(chǔ)，具有直觀性、可重復(fù)性、靈活性、互動性的優(yōu)點(diǎn)，可幫助護(hù)生有效地將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，在情景模擬中，通過增設(shè)劇本的“陷阱”，能激發(fā)護(hù)生解決問題的能力和創(chuàng)新性，充分調(diào)動護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，護(hù)生主動參與度高，變被動為主動，在高漲的積極學(xué)習(xí)態(tài)度下學(xué)習(xí)知識、積累經(jīng)驗(yàn)。在本研究中，出科時(shí)研究組的理論與操作成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01），取得了良好的效果。

4.3 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的情景模擬教學(xué)有利于提高護(hù)生的共情能力

共情是人文關(guān)懷的重要組成部分，指個(gè)體體驗(yàn)他人的精神世界，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員良好的共情可以促進(jìn)護(hù)患溝通，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系[16-17]。但本科實(shí)習(xí)生年齡約在21歲左右，社會經(jīng)驗(yàn)匱乏，獨(dú)生子女居多，更無重癥疾病體驗(yàn)，無法深刻體會病人的病痛與絕望[18-19]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)生干預(yù)前共情能力總分為（100.39±15.80）分，與周廣華等[20]研究相似，表明社會共情教育缺乏，護(hù)生共情能力提升空間較大。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)手段改善護(hù)生共情能力研究罕見。本研究中，SP選擇的是護(hù)理學(xué)生志愿者，在情景模擬的過程中，SP能更好地對病人的疾病感受、疾病體驗(yàn)、疾病過程進(jìn)行體驗(yàn)，護(hù)生對慢性病和臨終關(guān)懷的討論使其獲得一定的同理心，并認(rèn)為擁有這種能力可使她們在照護(hù)病人的過程中更加深切地體會病人的痛苦，進(jìn)而采取有效的言語與行動關(guān)懷，此種教學(xué)模式可有效提高護(hù)生的共情能力。但這對帶教教師的個(gè)人能力也提出了更高的要求，不僅需要帶教教師有扎實(shí)的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要其能夠靈活面對教學(xué)過程中出現(xiàn)的各種問題，針對護(hù)生的差異性因材施教，本研究中標(biāo)準(zhǔn)化病人均為護(hù)生，雖能真實(shí)體驗(yàn)病人感受，但臨床經(jīng)驗(yàn)較少，針對這一局限性，還需要不斷探索、研究，以期達(dá)到更好的效果。