噪聲控制措施對普通病房患者睡眠干預效果的系統評價

余柳霖，韓露露，丁 媛

（1.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州博域生物科技有限責任公司，甘肅 蘭州 730000）

充足的睡眠時間和質量已成為優先考慮的公共衛生問題，并首次將睡眠列入美國的《健康人民2020》目標中[1]。事實上，全世界醫院環境噪聲往往很高，世界衛生組織（WHO）建議[2-4]，醫院噪聲白天不應超過35分貝，夜間不應超過30分貝。當噪聲達到30～40分貝時，會對患者睡眠質量和覺醒產生影響，當噪聲達到40～55分貝時，會對健康產生不利影響[5]。有報道[2，6-9]稱，醫院噪聲會使患者產生情緒低落、狀態不佳[10]、在睡眠中自主覺醒、心率增快、大腦活動和身體運動頻率增加[11]、血管收縮增強以及睡眠質量下降[5，12-13]（有30%～50%的患者存在嚴重睡眠障礙[14-15]）等身心健康問題。同時有報道稱，高噪聲不僅會對患者產生負面影響，還會增加醫護人員煩惱、壓力和潛在的倦怠感[4，16]。目前，噪聲控制措施對普通病房患者睡眠干預效果的研究已有一定數量，但控制措施的形式（單一控制和綜合控制）、控制方法、評價控制措施的結局指標和方法存在差異。國內并沒有研究報道噪聲控制措施對普通病房患者睡眠干預效果的系統評價，國外已有Meta分析報道，但納入的研究質量較低、納入研究不全、發表時間較早、控制措施不全，故本研究開展系統評價，對控制措施的形式、方法和效果等進行總結，以期為降低噪音水平和提高患者睡眠質量提供循證依據。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準（1）研究設計：隨機對照試驗、類實驗研究。（2）研究對象：普通成人病房患者（年齡≥18歲）。（3）控制措施：改善醫院環境、加強醫護工作者的教育培訓和素質培養、加強患者及探視陪護人員的宣教、定期維護搶救儀器與輔助設備、制定“安靜時間協議”、使用視覺噪音預警系統、進行常規護理。（4）結局指標：主要結局指標包括患者總睡眠時間、覺醒次數和夜間睡眠受干擾比例，次要結局指標包括睡眠質量、病房噪聲水平。

1.1.2 排除標準 （1）非中、英文文獻；（2）重復發表的文獻；（3）只有摘要發表或無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

2名研究者采用主題詞和自由詞相結合的方法，檢索了中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EM-base、Web of Science、The Cochrane Library 數據庫中從建庫至2019年10月以中英文公開發表的噪聲控制措施對普通病房患者睡眠干預效果的研究。多次預檢索后確定英文檢索詞為“ward、hospital*、patients’rooms、noise、noise reduction、noise reduction strateg*、noise reduction intervention、sleep、sleep depriv*、sleep quality”；中文檢索詞為“醫院、病房、噪聲、睡眠”。檢索策略以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究者獨立篩選文獻提取資料，如存在問題則根據納入標準重新篩選或咨詢第三方判斷。采用自制的資料提取表格提取資料：（1）基本信息：第一作者、發表時間、發表國家、樣本量和年齡；（2）控制措施；（3）病房噪聲/睡眠評估方法；（4）結局指標。

1.4 文獻質量評價

本研究中RCT由2名研究者獨立使用Cochrane手冊[17]進行文獻質量評價。主要內容包括：（1）隨機序列的產生；（2）分配隱藏；（3）盲法；（4）結局指標的完整性；（5）選擇性報道；（6）其他來源的偏倚。全部滿足上述質量標準為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。類實驗研究采用JBI循證衛生保健中心[18]對類實驗研究的評價原則進行文獻質量評價，每個條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行判定。如對文獻質量評價結果產生分歧，則共同討論或由第三方協助解決。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先進行異質性檢驗，若異質性檢驗P＞0.1，I2＜50% 時，采用固定效應模型進行分析；若P＜0.1，I2≥50% 時，先分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理或只進行描述性分析。計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）進行分析，計算所有分析的95%CI。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及基本特征

初步檢出相關文獻6 602篇，經逐層篩選后，最終納入14篇研究[1，19-31]均為英文文獻，發表于2008—2019年。文獻篩選流程見圖2，納入文獻的基本特征見表1。

圖2 文獻納入流程

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究方法學質量評價

對納入分析的研究進行方法學質量評價，4項[19-21，23]RCT文獻質量等級均為B級，其中2項[20-21]研究采用隨機數字表法，其余研究只提到隨機；2項[19，23]研究采用了盲法，1項[21]研究采用了分配隱藏，其余研究均未提及是否使用分配隱藏及盲法。納入的10項[1，22，24-31]類實驗研究文獻質量評價結果顯示，這10項研究對條目2（各組之間的基線具有可比性）的評價為“不適用”，9項[1，22，24-30]研究對條目 6（隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理？）的評價為“否”，2項[25，30]研究對條目8（結局指標的測量方法是否可信？）的評價為“否”，其余研究條目均評價為“是”。

2.3 主要指標

2.3.1 噪聲控制措施對患者總睡眠時間的影響 有3項研究[19-20，27]報告了患者的總睡眠時間，經檢驗各研究間異質性較小（I2=46%，P=0.16），采用固定效應模型進行Meta分析。由于研究使用的測量工具不同，采用標準化均數差作為效應指標。3項研究Meta分析結果顯示：實施噪聲控制措施并不能提高患者的總睡眠時間，與實施前相比，差異無統計學意義 [SMD=0.17，95%CI（-0.08，0.43），P=0.19]，見圖3。

圖3 患者總睡眠時間Meta分析結果

2.3.2 噪聲控制措施對患者夜間覺醒次數的影響 有2項研究[20，27]報告了患者夜間覺醒次數，經檢驗各研究間不存在異質性（I2=0%，P=0.60），采用固定效應模型進行Meta分析。由于研究使用的測量工具不同，采用標準化均數差作為效應指標。2項研究Meta分析結果顯示：實施噪聲控制措施并未減少患者夜間覺醒次數，與實施前相比，差異無統計學意義[SMD=-0.09，95%CI（-0.45，0.27），P=0.61]，見圖4。另外Walker等[25]和Murphy等[29]研究顯示，噪聲措施能顯著減少患者夜間覺醒次數，但無具體數據。

圖4 患者覺醒次數的Meta分析結果

2.3.3 噪聲控制措施對夜間睡眠受干擾比例的影響 有3項研究[19-20，28]報告了患者夜間睡眠受干擾比例，經檢驗各研究間不存在異質性（I2=0%，P=0.77），采用固定效應模型進行Meta分析。3項研究Meta分析結果顯示：實施噪聲控制措施并未改善患者夜間睡眠受干擾比例，與實施前相比，差異無統計學意義[OR=0.92，95%CI=（0.79，1.07），P=0.28]，見圖 5。

圖5 患者夜間睡眠受干擾比例Meta分析結果

2.4 次要指標

2.4.1 噪聲控制措施對患者睡眠質量的影響 有2項[21，23]研究評價了噪聲控制措施對患者睡眠質量的影響。2項研究中患者的睡眠質量分別采用RCSQ睡眠質量量表（正向評分）和PSQI睡眠質量指數（反向評分）進行評價，故采用描述性分析。Sweity等[21]研究結果顯示，實驗組患者睡眠質量均值為6.33，對照組為5.09，差異具有統計學意義（P＜0.001）；Afshar等[23]研究結果顯示，實驗組患者睡眠質量均值為11.23，對照組為4.53，差異具有統計學意義（P＜0.001）。

2.4.2 噪聲控制措施對病房噪聲水平的影響 7 項[1，22，24，26，28，30-31]研究報告了噪聲控制措施對病房噪聲水平的影響。其中Wilson[30]研究結果表明，手術室和醫療室的噪聲水平分別從噪聲控制措施干預前的83.8分貝和90.7分貝降至干預后的53.44分貝和55.07分貝。Badia等[22]研究結果表明，病房噪聲水平從干預前的47分貝降至44分貝。2項研究[26，31]中評價病房噪音水平的結局指標數據分別為二分類變量和連續型變量，故采用描述性分析。Richardson等[26]研究結果顯示，納入分析的3個病房總體噪聲峰值均顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.001）；Norton等[31]研究結果顯示，噪聲控制措施實施后，病房噪聲水平顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.001）。3 項[1，24，28]研究實施“安靜時間協議”干預措施后，其中1項[1]研究平均噪聲水平從59.3分貝降至53.5分貝；1項[24]研究噪聲水平平均降低3分貝/小時；在Hinkulow等[28]的研究中，認為病房安靜的患者人數比例從58%上升至66%。

2.5 敏感性分析

采用逐個剔除納入研究的方法對主要結局指標：患者總睡眠時間、夜間覺醒次數和夜間睡眠受干擾比例進行敏感性分析，以評價Meta分析結果是否穩定可靠。結果顯示，各研究的合并效應量未發生明顯變化，表明本Meta分析結果穩定可靠。

3 討論

3.1 噪聲控制措施對改善患者總睡眠時間無顯著影響

本研究Meta分析結果顯示，實施噪聲控制措施不能提高患者的總睡眠時間。分析其原因可能是：（1）雖然護理團隊在噪聲控制措施中的實施和參與度很高，但患者對單個控制措施的實施并不完善[19]；（2）研究報道[27]指出，患者需要時間適應病房環境，因此控制措施實施后可能需要一段時間才能產生效果，但納入分析的大多數患者住院時間較短，可能會影響研究結果；（3）納入分析的患者在住院期間均服用了促進睡眠的藥物，McDowell等[32]和Alessi等[33]研究結果顯示，服用促進睡眠的藥物并不能顯著改善患者的睡眠狀況，Ouslander等[34]和Avidan等[35]研究顯示，促進睡眠的藥物可以有效改善患者的睡眠狀況，因此服用促進睡眠的藥物可能會影響本研究結果；（4）納入分析的患者中大多數是女性，有研究報告[36]稱，女性對睡眠環境和舒適度的需求更高，因此女性患者較多也可能會影響本研究結果；（5）總睡眠時間是一個復雜的概念，個體間差異較大，但是納入的研究并沒有充分考慮個體差異對睡眠時間的影響。因此，醫護人員首先應根據患者的性別、年齡和個人需求等制定出符合患者的個性化噪聲控制措施，以最大限度地提高患者對醫院環境的適應以及延長患者的睡眠時間；其次醫護人員應在控制措施實施前對患者進行健康教育，以提高患者對控制措施的執行度。

3.2 噪聲控制措施對減少患者夜間覺醒次數無顯著影響

本研究Meta分析結果顯示，實施噪聲控制措施不能顯著減少患者夜間覺醒次數。分析其原因可能是：（1）研究指出，患者認為常規護理操作是造成夜間睡眠中斷、覺醒次數多的主要原因[32，37-38]；（2）Bihari等[37]、Flaherty[38]和McDowell等[32]指出，患者認為醫院環境改變了自身原本的睡眠習慣，造成了患者夜間覺醒次數增多；（3）研究[27]顯示，無法有效控制疼痛、醫護人員頻繁交流以及病房其他患者的干擾是造成患者夜間不斷覺醒的原因；（4）先前的研究均是通過實施單一噪聲控制措施來降低病房噪聲水平、改善患者睡眠質量[39-40]，但納入分析的研究均是采用多種控制措施，有可能會影響本研究結果；（5）納入分析的患者住院時間均少于5天，可能會影響噪聲控制措施對睡眠的干預效果[20]。因此醫護人員應在日常工作中做到說話輕、走路輕、操作輕、關門輕，夜間醫療護理操作應盡量集中進行，避免因為醫護操作造成患者睡眠中斷、夜間覺醒次數增多；遵醫囑給予鎮痛藥物，緩解患者的疼痛；對患者進行健康教育，告知患者充足的睡眠有利于身心健康，減少患者及陪護人員夜間談話造成對同病房患者的干擾；根據患者的睡眠習慣選取有針對性的噪聲控制措施。

3.3 噪聲控制措施對減少患者夜間睡眠受干擾比例無顯著影響

本研究Meta分析結果顯示，實施噪聲控制措施后，患者夜間睡眠受干擾比例沒有得到顯著改善。分析其原因可能是：（1）納入分析的3項研究均是在美國進行的，有文獻報道稱[28-30]，美國實施了“按績效付費”的策略，此策略為降低噪聲水平的醫院提供了經濟獎勵，因此噪聲控制措施的實施雖然改善了患者的睡眠情況，但差異并無明顯的統計學意義（組織績效是通過醫院消費者保健計劃評估調查問卷HCAHPS中關于夜間噪音水平的條目進行評估）；（2）納入分析的3項研究均實施了不同的噪聲控制措施，控制措施的不同可能會影響本研究結果。因此首先醫護人員需制定一份可以廣泛使用的病房噪聲控制措施計劃書，并根據患者的需求進行個性化的調整，不僅可以有效指導今后的臨床工作，還可以提高研究設計的一致性；其次醫院應將控制病房噪聲水平作為護理常規的一部分，為新入院的患者及探視陪護人員進行適當的健康教育，減少患者及陪護人員對患者自身及病房其他患者的干擾。

3.4 噪聲控制措施能顯著改善患者睡眠質量

本研究結果顯示，實施噪聲控制措施后，患者睡眠質量提高。Locihová等[41]研究結果顯示，重癥監護病房患者使用耳塞和眼罩可以提高睡眠質量，與本研究結果一致。Tamrat等[42]和Le等[43]研究表明，普通病房患者使用放松技巧可將睡眠質量提高38%，且耳塞和眼罩在促進睡眠方面也有一定效果。Scotto等[44]和Richardson等[26]研究指出，噪聲控制措施中耳塞和眼罩的使用具有較強的舒適度和可操作性，但是有些患者不愿意接受[31]。因此，首先醫護人員在根據患者實際需求選擇噪聲控制措施的同時需及時接受患者的反饋，不斷改進和完善噪聲控制措施；其次醫護人員在考慮噪聲控制措施效果的同時應關注干預措施的舒適度和實用性。

3.5 噪聲控制措施能顯著降低病房噪聲水平

本研究結果顯示，實施噪聲控制措施后，病房噪聲水平降低。分析其原因可能是：本研究中大多數研究是在美國單人間病房進行的，與傳統病房布局相比，單人間病房更有利于控制措施的實施和保護患者的隱私。美國的《衛生保健設施設計和建造指南》、美國建筑師協會、美國衛生與公眾服務部都支持在新的醫療機構建造中提供單人間病房[45]。國內白彩穎等[46]研究指出，醫護人員和探視陪護人員在規定時間內遵守“安靜時間協議”，減少探視與醫療護理工作，可以降低噪聲水平；吳宛萍等[47]研究表明，定期維護設備，減少非治療性儀器經過病房，治療車、搶救車安裝消音輪，避免使用易產生噪音的治療護理用品，減少醫療設備的碰撞和移動是降低病房噪聲水平的有效措施；蔡丹等[48]研究稱在病區應用對講機能明顯降低病區噪聲水平；陳利玲等[49]研究表明，加強醫護工作者的教育培訓和素質培養，根據患者具體病情設置報警參數，在門框安裝彈力條等措施可以降低噪聲水平。有報道稱[50]，通過教育培訓使醫護人員了解噪聲的危害及有效降低噪聲水平的控制措施，可以充分發揮控制噪聲污染的主動性。因此醫護人員應首先向患者及家屬解釋噪聲的危害以獲得他們的支持；其次適當控制探視人員，規定探視時間以減少噪聲的產生。

4 本研究局限性及對未來研究的啟示

本研究的局限性：（1）納入分析的4項隨機對照試驗（RCT）中，有1項研究未報告是否采用了分配隱藏和盲法；（2）納入分析的大多數研究為類實驗研究，結果易受混雜因素的干擾；（3）主要結局指標中納入的研究數和樣本量偏小，仍需進一步擴大樣本量來評價結果的可靠性；（4）次要結局指標由于納入研究較少等原因無法進行數據合并分析，因此僅進行描述性分析；（5）因各指標納入的文獻數較少，無法繪制漏斗圖，存在發表偏倚的可能。本研究結果顯示，噪聲控制措施可有效降低病房噪聲水平，改善患者睡眠質量，但不能顯著提高患者總睡眠時間、改善患者覺醒次數和夜間睡眠受干擾比例。因此未來首先需要制定個性化的噪聲控制措施，其次需要進行更多高質量研究來確定最有效的噪聲控制措施，以解決普通成人病房噪聲較高這一重大且普遍存在的問題。