緊密型縣域醫共體信息化建設對鄉鎮衛生院服務能力的影響：基于DID的實證研究

■ 王思琦 原效國 關 超 李建濤

鄉鎮衛生院作為農村醫療衛生服務的主體，承擔著我國大部分農村人口的基本醫療、預防與保健等服務，其服務能力的高低直接影響分級診療的實現[1]。2015年國家出臺有關文件明確指出實現分級診療要以增強基層能力為重點，強調建立符合國情的完善的分級診療服務制度和體系[2-4]。為響應國家號召，各省市開始對縣域醫共體等多種醫聯體模式深入探索，形成重點以醫聯體為框架的分級診療制度建設的新局面[5]。作為國家緊密型縣域醫共體試點省，2017年山西省圍繞縣鄉醫療機構整合建立縣級醫療集團目標，通過整合縣域內縣級醫院和鄉鎮衛生院，組建具有統一且獨立法人資格的縣級醫療集團，構建縣鄉一體、以鄉帶村、上下聯動、信息互通的新型基層醫療衛生服務體系，信息化建設作為其中重要抓手發揮了必不可少的作用。本研究運用雙重差分法評價緊密型縣域醫共體信息化建設對鄉鎮衛生院服務能力產生的影響，對基層能力提升、以達到分級診療目的具有理論和實踐意義，進而也為促進分級診療提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選取與數據來源

本研究的信息化建設是緊密型縣域醫共體信息化建設，與以往縣級醫院或鄉鎮衛生院單獨建立的信息系統不同。本研究下的緊密型縣域醫共體信息化主要包括兩方面：⑴信息系統建設，包括醫療資源運營管理中心、區域臨床影像中心、區域醫學檢驗中心、遠程心電中心、區域臨床會診中心、統一預約轉診中心、基層醫療機構信息系統、家庭醫生服務系統、財務一體化管理中心、醫院管理中心、人力資源管理中心、藥品管理中心、績效評估中心、縣鄉村一體化平臺接口，共14個模塊。⑵醫療集團內部實現信息互聯互通。根據數據的可得性、連續性和完整性，針對研究主體剔除行政區劃變動的縣（市、區）后，選取山西省78個縣（市、區）的鄉鎮衛生院2017-2020年連續4年面板數據進行研究。

選取這個時間段的樣本，一方面是為了所選取變量數據的完整性，由于醫療機構統計系統對很多重要變量嚴重缺失的情況，這對實驗結果有很大影響；另一方面山西省緊密型縣域醫共體建設開展時間較短，因此選取截至2019年12月全部完成信息系統建設且在內部實現信息互聯互通的縣（市、區），能夠較好地評價緊密型縣域醫共體信息化建設對鄉鎮衛生院服務能力的影響，符合雙重差分法對樣本的選取原則。

本文的數據主要來自2017-2020年的《山西省統計年鑒》、山西省衛生健康委官網統計直報系統。

1.2 研究方法

采用雙重差分法來評價緊密型縣域醫共體信息化建設對鄉鎮衛生院服務能力的影響效果。以兩期面板數據為例，參照圖1，treat.1代表第一期實驗組的值，control.1代表第一期控制組的值，treat.2代表第二期實驗組的值，control.2代表第二期控制組的值，平時所用的單差法比較的是treat.2與control.1之差，忽略了時間趨勢的影響，雙重差分法客服了這一缺陷，衡量之差，即圖1中的βDD，更準確地反映了實驗效果[6-7]，本研究使用這一方法能更好地反映信息化建設前后鄉鎮衛生院服務能力變化，從而得到緊密型縣域醫共體信息化建設對鄉鎮衛生院服務能力的影響。

圖1 雙重差分示意圖

2 模型構建

本研究樣本是經篩選后的78個縣（市、區）的鄉鎮衛生院。截至2019年12月，山西省部分完成信息化系統建設的縣（市、區）內部實現互聯互通，這為實證分析提供了一個較好的條件，便于雙重差分法的開展。已經完成緊密型縣域醫共體信息化建設的27個縣（市、區）的鄉鎮衛生院構成本研究的處理組，其他完成信息化系統建設但未實現內部互聯互通的51個縣（市、區）的鄉鎮衛生院構成本研究的對照組。本文構建如下模型：

式⑴中，Medical capacityit表示第i個縣（市、區）的鄉鎮衛生院在t年份的服務能力；HSRit為緊密型縣域醫共體信息化建設虛擬變量，若HSRit=1，表示第i個縣（市、區）的鄉鎮衛生院在t年份完成緊密型縣域醫共體信息化建設，反之則取0。β1＞0則表明緊密型縣域醫共體信息化建設促進了鄉鎮衛生院服務能力，β1＜0則表明信息化建設不利于提高鄉鎮衛生院醫療服務能力；Zjit表示本文選取的j個控制變量，λj為其估計系數，σi和ψt分別為個體固定效應和時間固定效應。

2.1 被解釋變量

被解釋變量主要以鄉鎮衛生院服務能力衡量，鄉鎮衛生院服務能力更多是指鄉鎮衛生院服務效率和服務水平，為準確衡量鄉鎮衛生院服務能力，采用鄉鎮衛生院的總診療人次數和病床使用率兩個維度變量予以考量[8]。（1）總診療人次數：包括門急診人次數和家庭衛生服務人次數，數據來源于山西省衛生健康委員會統計直報系統，該指標是反映鄉鎮衛生院服務水平的重要指標。總診療人次數增加，表示鄉鎮衛生院服務水平提高，服務能力增強[9]。數據來源于山西省衛生健康委信息直報系統。（2）病床使用率：衡量鄉鎮衛生院的服務效率，反映每天使用床位與實有床位的比率，即實際占用的總床日數與實際開放的總床日數之比。病床使用率提高，表示鄉鎮衛生院服務效率提高，服務能力增強[10]。數據來源于山西省衛生健康委信息直報系統。

2.2 解釋變量

解釋變量主要以緊密型縣域醫共體信息化建設完成情況衡量，考慮到不同地區、不同時間、不同背景下對信息化建設的解釋不同，將本研究下的信息化建設定義為緊密型縣域醫共體信息化建設。定義主要包括兩方面：⑴完成遠程心電中心等14個模塊的信息系統建設；⑵醫療集團內部實現互聯互通。采取虛擬變量對鄉鎮衛生院是否完成緊密型縣域醫共體信息化建設進行考量。如果鄉鎮衛生院從某一年完成，則從完成之后的取值均為1，否則取值為0。關于完成緊密型縣域醫共體信息化建設的判斷，通過山西省各地市向省衛生健康委上報相關信息及佐證獲取。

2.3 控制變量

本研究控制了除緊密型縣域醫共體信息化建設外可能影響鄉鎮衛生院服務能力的變量。主要從兩方面考慮：醫療機構組織規模、外部宏觀經濟環境因素。因此，控制變量選擇代表醫療機構組織規模的鄉鎮衛生院醫療收入、鄉鎮衛生院職工數以及代表外部宏觀層面的縣居民人均可支配收入和地區生產總值。（1）鄉鎮衛生院醫療收入：表示第i個鄉鎮衛生院在第t年的醫療收入，進行對數處理，數據來源于山西省衛生健康委統計直報系統。（2）鄉鎮衛生院職工數：表示第i個鄉鎮衛生院在第t年的職工數，同樣進行對數處理，數據來源于山西省衛生健康委統計直報系統。（3）居民人均可支配收入：采用我國居民人均可支配收入近似衡量，表示我國居民對醫療基層醫療機構醫療服務能力的間接影響。當我國居民人均可支配收入增長，則意味著居民對醫療需求的旺盛，理論上能夠促進基層醫療機構服務能力的提升。數據來源于山西省統計年鑒，實證研究時進行對數處理。（4）地區生產總值：采用地區生產總值的對數值進行衡量，用來反映地區經濟發展對基層醫療機構的影響。理論上而言，經濟發展水平越高，基層醫療機構能力越強。數據來源于山西省統計年鑒。

3 結果

3.1 模型適用性

模型適用性主要從平行趨勢檢驗的結果說明，實驗組與對照組滿足平行趨勢以保證信息化建設完成前實驗組與對照組不存在系統性差異[11]是雙重差分模型使用的前提條件。本研究借鑒主流文獻做法，在基準模型基礎上設置信息化建設的前項和后項虛擬變量構建反事實驗證模型，對不同試點進行信息化建設的鄉鎮衛生院進行平行趨勢檢驗。反事實驗證模型估計的各虛擬變量結果顯示：在緊密型縣域醫共體信息化建設前1年核心解釋變量回歸系數保持在[-0.05，0.05]，且在5%的水平下不顯著異于0，無法證明實驗組與對照組在信息化建設前存在顯著差異的原假設，且在緊密型縣域醫共體信息化建設后1年回歸系數顯著，滿足平行趨勢檢驗。因此，本研究采用雙重差分法（DID）驗證信息化建設對鄉鎮衛生院醫療能力的作用是合適的。

3.2 基準回歸結果

本文對式⑴進行回歸以驗證緊密型縣域醫共體信息化建設對鄉鎮衛生院服務能力的影響。研究結果顯示，緊密型縣域醫共體信息化建設與鄉鎮衛生院總診療人次數呈正相關，表明緊密型縣域醫共體信息化建設能夠增加鄉鎮衛生院總診療人次數，使鄉鎮衛生院看病就醫人數增多，對鄉鎮衛生院服務能力有積極促進作用。在控制變量中，鄉鎮衛生院的醫療收入和地區生產總值與鄉鎮衛生院服務能力均為正相關關系（且在統計上顯著），也即醫療收入和外部經濟環境對鄉鎮衛生院服務能力有影響，二者的增加均能提高鄉鎮衛生院的服務能力。與理論預期相一致。

另外，研究結果顯示，緊密型縣域醫共體信息化建設與鄉鎮衛生院病床使用率呈負相關，表明緊密型縣域醫共體信息化建設降低了鄉鎮衛生院的病床使用率，使鄉鎮衛生院服務效率降低，影響其服務能力。控制變量并未對鄉鎮衛生院病床使用率產生影響。

3.3 內生性問題與穩健性檢驗

在雙重差分模型中，還應注意在配對過程中選擇實驗組與對照組時存在的誤差對模型估計結果造成的影響。本研究采用傾向得分匹配法（PSM）來檢驗協變量在實驗組和對照組中是否存在顯著系統性差異。具體方法為：本研究使用Probit模型對協變量進行傾向得分，并根據得分值對所有個體進行1∶3近鄰匹配，選取滿足共同支撐的樣本。研究結果顯示，匹配后的實驗組和對照組在10%的水平下不存在顯著偏差，樣本數據趨于一致。

研究結果還顯示，信息化建設顯著促進了鄉鎮衛生院醫療服務能力的提高，充分發揮了鄉鎮衛生院在醫療機構中的功能定位。PSM-DID報告結果顯示基準實證結果是穩健的，并未因可能存在的“選擇誤差”產生的內生性問題而干擾模型估計結果。

4 結論與討論

本研究選取我國鄉鎮衛生院服務能力兩大衡量指標，基于山西省78個縣（市、區）的鄉鎮衛生院2017-2020年的微觀數據，就緊密型縣域醫共體信息化建設對鄉鎮衛生院服務能力產生的影響進行實證研究。研究認為：⑴緊密型縣域醫共體信息化建設能夠提高鄉鎮衛生院總診療人次數，進而提高鄉鎮衛生院服務能力。農村衛生服務網絡的完善大大提高了農村居民醫療衛生服務的可及性[12]，緊密型縣域醫共體信息化建設幫助形成分級診療秩序，使患者到基層就診的現象得到明顯改善。因此，不同地區的縣鄉村應該根據本地實際情況，科學規劃，加大力度進行緊密型縣域醫共體信息化建設，提高鄉鎮衛生院等基層醫療機構服務能力，為農村居民提供方便高效的連續性衛生服務。⑵緊密型縣域醫共體信息化建設降低了鄉鎮衛生院病床使用率，究其原因：一方面國家不斷加大鄉鎮衛生院的投入建設力度[13]，病床數量持續擴張；另一方面過去主要根據戶籍數制定鄉鎮衛生院床位數，隨著經濟的發展，越來越多的農村居民遷移到縣區，按照就近就醫習慣使鄉鎮衛生院床位長期閑置；因此，信息化建設后鄉鎮衛生院病床需求雖有提升，但其病床數量始終供大于求，依然呈現緊密型縣域醫共體信息化建設降低鄉鎮衛生院病床使用率的現象，應該建立以常住人口和衛生服務需求為導向的合理床位數量，建好中心衛生院[14]，以緊密型縣域醫共體信息化為抓手，發揮鄉鎮衛生院功能定位，促進縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的有效銜接。⑶除此之外，基層醫療機構的醫療收入和外部經濟發展水平對鄉鎮衛生院服務能力提升的積極作用不容忽視。