我國現代康復機構精細化管理與高質量發展要素分析

■ 密忠祥 程 軍 盧守四 王葆華 劉宇赤 王 軍 劉 菲

康復機構的高效運行和高質量發展離不開科學化、精細化、系統化的管理，學科設置、人才建設、設備配置、醫療政策等直接影響機構的運行與發展[1]。本研究通過對全國50多家有影響力的康復機構深入調研，從10個方面對影響康復機構精細化管理和高質量發展的重要因素進行了分析和闡述，希望對全國從事康復機構管理的同行提供有意義的借鑒。

1 機構定位

明確機構定位是推進康復機構精細化管理和高質量發展的第一要素。調查發現我國有相當一部分康復機構由于定位不明確或缺乏專業技術和管理人才，機構建好后沒有很好地投入使用，制約了康復事業的發展，也給社會帶來了一定的負面影響。通過調查分析，康復機構的定位主要包括5個方面重要內容。

1.1 機構性質

機構定位首先要明確機構的性質，即投資主體是誰，是公立醫院還是社會辦醫。辦院主體決定了機構的資金來源、投資規模、人員屬性、政策支持以及工作機制等，直接影響機構的管理運營和持續發展。

1.2 機構類型

目前我國康復機構類型主要有康復專科醫院、康復中心、綜合醫院康復醫學科、社區康復機構等。其中康復專科醫院又分為三級和二級康復專科醫院，康復中心又分為三級、二級和一級康復中心。機構類型不同，其工作職責、工作要求、管理運營模式也會不同。相對而言，機構越大運營管理難度會越大，也會更系統、更規范；機構越小管理會更靈活、更高效。

1.3 機構規模

目前我國康復機構在規模設置上影響比較大的有兩大系統標準。一是衛生系統康復機構建設標準，明確了三級康復醫院和二級康復醫院床位設置的規模分別是300和100張床[2]，沒有設置一級康復醫院的標準；明確了三級綜合醫院康復醫學科床位設置要求占全院床位總數的2%～5%[3]，二級綜合醫院康復醫學科床位設置要求至少占醫院床位數的2.5%，但不得少于10張床。二是中國殘聯系統康復中心建設標準，規定三級康復中心床位不少于100張[4]，二級康復中心床位不少于40張，一級康復中心床位不少于15張(含日間床位和寄宿床位)。

1.4 機構公益性特點

即該康復機構是營利性機構還是非營利性機構。非營利性康復機構突出的是公益性，在保障機構運行和職工收入的基礎上更強調社會責任和公益性質；營利性康復機構更注重經濟效益，在保證醫療質量和基本流程完整的基礎上更關注經營和盈利情況。兩者在定價體系、服務設施、環境條件、政策保障等方面會有較大區別，同時在精細化管理的內容和高質量發展的方向上也會有所不同。

1.5 機構愿景

準確、良好的愿景設置是一個機構服務宗旨、工作目標和員工價值觀的集中體現，是機構文化的高度凝練，也是培育職工向心力和凝聚力的有效指引，與機構發展相匹配的愿景是彰顯一個機構社會責任和工作方向的重要標志。

2 專業設置

現代康復醫學涉及到醫學、心理學、教育學、社會學、工程學等多個領域[5]。與臨床醫學不同，康復醫學除了配置必要的臨床學科以外，還需要配置具有專業特色的康復醫療、康復護理和康復治療學專業[6]。

完整的專業設置是康復機構管理和運營的條件基礎，科學合理的專業搭配是實現機構高效運行的有力保障，患者從收治到病房管理再到進行各項康復治療都是在各個專業密切配合的前提下有序展開。

3 人才隊伍建設

康復醫學涉及領域比較多，又是新興學科起步晚，康復人才的培養和配置難度更大，所以科學合理配置專業團隊尤為重要。

3.1 康復專業團隊組成

團隊工作模式是康復醫學的工作特點，由康復醫師、康復護師和康復治療師共同組成[6]，如圖1所示。另外，各機構可根據機構開展的服務種類和規模按照國家有關標準配齊配優康復工作團隊。

圖1 康復團隊構成

3.2 康復人才團隊配置原則

多學科團隊化工作模式[7]是康復醫學的特點，在康復人才團隊配置上要做到以下幾點：一是學科健全、二是結構合理、三是數量保障、四是質量優良。另外，每個專業至少要有1～2名學科帶頭人，每個專業級別應有若干名專業骨干。

3.3 康復人才培養

由于我國康復醫學起步較晚，專門培養康復人才的學校總量不足，質量不高，尤其是頂尖人才的培養更為困難。大部分院校的康復專業都是在近十年內開設，在康復人才培養經驗和能力上受到很大制約。針對目前的現狀，從國家層面考慮，首先要做好師資的培養，采取多種方式，重點培養一批高精尖康復種子人才作為國家康復師資；二是建立專業化的康復大學或康復專科學校，培養更多的實用性人才；三是加快康復技術人員職業化進程，盡快盡早在國家層面建立物理治療、作業治療、言語治療等新職業。

4 基礎設施建設

基礎設施建設既是機構運行的保障，也是推進機構精細化管理和高質量發展的基礎。康復機構基礎設施建設既要遵循醫療機構、康復機構的基本建設標準，又要突出無障礙設施建設規范，同時還要突出康復服務的特殊需要。

4.1 區域設置

康復機構的區域設置分為6大部分：康復臨床、綜合臨床、康復治療、門急診、行政管理及運營保障區域。除正常行政辦公區域外，還要設置醫務、護理、信息中心、醫保、物價等行業管理所必須具備的特色管理部門。

4.2 無障礙設施配置

無障礙設施建設是康復機構基礎建設的突出特點。根據國家住房和城鄉建設部和國家質檢總局聯合發布的《GB 50763-2012 無障礙設計規范》[8]，其內容涵蓋了城市道路、廣場、綠地、居住、公共建筑以及文物保護區等各個場所的無障礙設計要求，具體到康復機構包括從入口到室內外通道、再到患者治療、訓練、日常活動、病房、盥洗室等各個方面。康復機構全方位無障礙設計理念是實現康復機構精細化、高質量、高效率運行的重要保障。

4.3 康復機構動線交通設計

康復機構的內部動線交通主要包括平面交通和垂直交通（電梯）兩大部分，涵蓋了病患者、醫務人員、醫療物資、生活物資、醫療垃圾等多個方面的交通。有條件的現代康復機構建設應該分別設置患者通道、醫務人員通道、醫療物資通道和醫廢專用通道。內部垂直交通要在電梯數量和容積上考慮充分；平行交通的樓道寬度要至少保證兩臺輪椅交叉通行，重點區域和交通要道應留有更大的余量。

5 康復設備配置

康復機構設備除要根據機構規模配備必要的診斷設備、治療設備和輔助設備以外[2]，還要根據開設的專業、科室規模、患者種類等配置必要的康復訓練設備。

5.1 康復設備配置種類

按照康復治療專業劃分，康復設備配置種類大體可以分為：康復評定、運動療法、傳統理療、作業治療、言語（含吞咽）治療、心理治療、水療、中醫治療、假肢矯形制作、職業訓練、音樂治療設備等11大類。有條件的大型康復機構還應該配備殘疾人專用體育訓練場所和設備。

5.2 康復設備配置原則

5.2.1 科學原則。康復設備配置首先應該根據機構的發展定位、專業設置、規模大小以及人員現狀等綜合因素進行整體規劃、合理配置。既要避免過度追求“大而全”，導致不必要的設備閑置浪費，又要避免一味追求“高大上”，導致設備配置結構失調，設備使用率不高。

5.2.2 實用性原則。康復機構設備配置，特別是新建機構應根據業務開展情況有序配置，從經費的總體預算出發，按照從重要到一般，從高使用率到低使用率，從基礎到特色設備的順序陸續配置到位，全面提升設備的實用價值。公立性康復機構采購程序比較嚴格，設備整體規劃好以后，可以采取集中采購統一配置，通過集中采購壓低價格、節約資金。

5.2.3 效益性原則。無論是公益性康復機構還是營利性康復機構，在設備配置都應該充分考慮設備的經濟效益和社會效益，堅持非必要不配置、非效益不配置的理念，做到物盡其用。

6 康復信息平臺建設

現代化康復機構的運行離不開強大的信息系統支撐。患者從掛號到住院再到日常的治療、用藥和訓練，最后到出院結算，每個環節都離不開信息系統的參與和保障。

6.1 信息平臺基本內容

現代康復機構信息系統“6+1”模式包含HIS、LIS、PACS、OA、TIS、醫保結算系統和信息機房建設。其中TIS系統是康復機構專門的信息管理系統，其要求必須符合康復訓練的特點和工作流程并能夠和醫院HIS系統實現全面、實時信息交換。

6.2 信息平臺建設特點和要求

現代康復機構信息管理系統利用信息化技術手段實現康復治療管理的規范化和信息化。一是要實現康復醫療全過程信息化管理；二是要實現臨床康復治療綜合管理的電子化、信息化、標準化和現代化；三是內容要涵蓋康復評定、康復治療、醫保、物價計費等全部內容；四是保證系統與信息的安全性、穩定性和準確性。

7 績效管理與考核體系建設

全面科學的績效管理和考核是實現康復機構精細化管理和高質量發展的具體載體，要求各部門之間配合默契、分工協作、高效運行。

7.1 績效考核內容

《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[9]對我國三級公立醫院績效考核指標體系提出了明確要求，即三級公立醫院績效考核指標由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面構成，包括了功能定位、質量安全、人才培養、學科建設、患者滿意度等14項二級指標和55項三級指標。

7.2 績效管理目標和要求

各級各類康復機構應參照國家出臺的“三級公立醫院績效考核工作的意見”制定出適合本單位和本行業要求的績效考核體系，全面提升機構精細化管理水平。具體可從3個層面進行系統考慮和設計：(1)機構層面，成立專門的績效管理部門，制定全機構的績效考核體系，明確整體要求和考核標準；(2)科室層面，明確各部門績效考核的具體內容和指標要求，每月進行考核評比，并與科室績效獎勵密切掛鉤；(3)個人層面，以科室為單位，成立科室績效考核小組，制定科室績效管理方案，明確科室個人考核內容和要求，每月對全科室人員進行績效評價并與個人收入掛鉤。個人績效考核模型見圖2。

圖2 個人績效考核模型

8 康復質量管理

8.1 康復質量管理主要內容

康復質量管理包括康復醫療質量和康復護理質量兩大內容。康復醫療質量管理主要圍繞患者收治、病房管理、康復評定、康復訓練和康復效果等開展系列指標管理，主要包括床位使用率、周轉率、平均住院日、康復評定率、訓練率、有效率、文書合格率等。

康復護理質量管理內容主要包括臨床常規護理、專科護理和康復護理。其中康復護理主要涵蓋了患者日常生活能力護理、壓瘡護理及預防、跌倒風險評估及預防、良肢位擺放、出院指導等內容，有條件的機構還可以開展心理護理管理、簡易護理輔助器具制作等，是康復機構護理管理的特色和重要內容。

8.2 康復質量管理原則和要求

康復質量管理首先要科學全面，根據專業內容和工作要求制定詳細、全面的質量管理標準，不能出現專業上的內容缺失；二是要遵循臨床工作規范和操作標準制定專門的康復質量管理辦法；三是考核評價要易于操作，各項指標盡可能量化和數字化，便于部門之間比較和部門前后對照；四是要體現康復專業特色，康復質量管理標準要適合團隊化工作模式，便于部門之間、專業之間統一協調，在進行指標體系設置時既要有一致性指標，又要有個性化指標。

9 康復相關政策

9.1 基本醫療保險政策

2010年9月國家五部委聯合發文將運動療法、作業療法、言語訓練等9項康復項目[10]正式納入基本醫療保險報銷范圍，并在全國進行全面推廣；2016年3月增加到29項；2019年6月北京市率先將150余項康復項目全部納入基本醫療保險范圍，為推動全國康復醫療工作快速發展做出了表率。

9.2 殘疾兒童康復救助政策

2018年6月21日，國務院印發《關于建立殘疾兒童康復救助制度的意見》，將0～6歲的視力、聽力、言語、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨癥兒童全部納入康復救助范圍，各省陸續出臺了針對0～6歲、0～17歲兒童康復救助政策、假肢輔具適配補助政策等。

9.3 長期護理保險政策

2020年9月，國家醫療保障局會同財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，重點解決重度失能人員基本生活照料和醫療護理所需費用，其中涵蓋了一部分康復服務內容。

9.4 工傷康復保險政策

2004年國家出臺了《工傷保險條例》，將工傷康復費用納入工傷保險基金支付范圍；2020年3月，北京市人力資源和社會保障局發布了《北京市工傷康復工作管理辦法(試行)》，將工傷康復正式納入工傷保險制度，形成了工傷預防、工傷補償、工傷康復三位一體的管理模式。

10 綜合管理體系建設

10.1 綜合管理主要內容和構成

康復機構綜合管理主要包括黨務、行政、人力資源、財務、醫政、護理、信息、后勤、設備、安保、物價、醫保、成本核算以及工會、婦委會、共青團等，要求各部門既要分工明確、職責清晰，又要團結協作、注重配合。良好的溝通協調與配合默契是實現現代化康復機構高效運行的重要保障。

10.2 綜合管理原則和要求

綜合管理首先要做到依法合規。好的綜合管理必須要有一套完整的綜合管理制度作為支撐，制度建設到位，后面的管理就會有章可循。第二，流程清晰完整。清晰完整的執行流程可以大大提升工作效率，降低執行成本，提升市場競爭力，同時也讓管理者和執行者更能明確各自工作任務，提升工作執行力。第三，分工明確。部門之間分工明確，有利于減少推諉，提高效率；員工之間職責清晰，有利于減少內耗，提升工作效果。第四，建立會商機制。機構內部要定期組織工作協調會、會商會，查漏補缺，通過會商機制明確牽頭部門和配合部門各自任務，將擱置的工作迅速辦結。第五，建立高效務實的機構文化。將高效務實納入機構文化建設的重要內容，建立獎懲機制，提倡高效工作的文化氛圍，讓“賴人惰者”沒有市場，讓“蝸牛式”員工遁于無形，全面提升機構工作效率。