湖北省公立醫院醫生感知患者信任現狀及其與職業精神關系研究

■ 洪佳楠 陳 晶 楊秋霞 吳月蘋

近年來，由于醫患關系緊張的現實情況，醫患信任逐漸成為國內外學者關注的熱點問題。現有醫患信任的研究大多采用患方視角，以患者信任度調查評價醫患信任，探討患者信任對疾病預后等患方行為以及治療結果等的影響[1-3]。但要建立持久而穩定的醫患關系，醫生作為醫療服務的提供者，其自身訴求同樣不容忽視。已有研究發現，醫患雙方對醫患信任的認知存在差異，醫生感知的患方信任度低于患者的實際信任度[4]。

在醫療衛生領域，聚焦于醫生感知患者信任的研究較少，且目前國內未有學者進行醫生感知信任對醫生影響的實證研究。因此，本研究從醫生角度出發，編制醫生感知患者信任量表，立足于我國醫患信任現狀，探討醫患信任與職業態度、行為之間的關系，為改善醫患信任和職業精神現狀尋求途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取湖北省內2所三級甲等公立醫院開展調查。數據采集選用方便抽樣方法，調查對象為內、外、婦、兒等科室的醫生。共發放問卷190份，回收有效問卷175份，問卷有效回收率為92.1%。

1.2 研究工具

1.2.1 醫生感知患者信任量表。醫生感知患者信任量表在參考維克森林醫師信任量表[5]的基礎上，從技術水平、忠誠、關愛和綜合信任4個維度設計10個條目。1～5分別為很少（0%～20%）、少數（2 0%～4 0%）、一半左右（40%～60%）、多數（60%～80%）、絕大多數（80%～10%）。反向題進行正向化計分處理。分數越高，表明醫生感知的患者信任程度越高。

1.2.2 職業精神問卷。職業精神調查問卷采用本課題編制的既有問卷[6]，包含態度和行為2個方面。剔除與本研究無關的條目后，包含職業態度12個條目，職業行為9個條目。職業態度問卷每個條目從“完全不同意”到“非常同意”分別計1～4分，職業行為問卷每個條目從“從未”到“總是”分別計1～5分。反向題進行正向化計分處理。

1.3 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 13對數據進行描述性統計、因子分析、方差分析、t檢驗和相關分析等。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在1 7 5個調查對象中，男性占62.9%；平均年齡（34.8±7.4）歲；學歷以碩士及以下為主（79.4%）；職稱主要集中在中級及以下（73.3%）；每周工作時間60～80 h占比最高（43.4%）；年薪主要集中在10萬元及以下（60.5%）；具有正式編制的醫師占43.4%。

2.2 醫生感知患者信任量表因子分析

量表KMO值為0.811，Bartlett's檢驗χ2為251.42，P＜0.001，表明數據適合做因子分析。為改善模型的擬合指數，初步分析并經課題組討論后，刪除1個雙重載荷的條目、1個異質條目、1個單獨成維度的條目。最終抽取了2個特征根大于1的因子。根據條目含義，分別命名為技能因子和忠誠因子（表1）。醫師感知信任總量表（7條目）及2個維度的Cronbach's α分別為0.729、0.715、0.554。

表1 醫生感知醫患信任量表因子分析

2.3 醫生感知患者信任分析

醫生感知患者信任的總均分及各維度均分分別為4.14±0.53、4.18±0.61、4.08±0.65。方差分析結果顯示，醫生對自身職業的喜愛程度越高（P＜0.05），對醫院醫療糾紛處理制度積極性評價越高（P＜0.01），其感知醫患信任的水平越高；就感知信任的兩個維度來說，對自身職業喜愛程度越高的醫生，感知的技能維度的信任也越高（P＜0.05）；對“藥品零加成政策對醫生有積極影響”（P＜0.05），“調整醫療服務價格政策對醫生有積極影響”（P＜0.05）和“醫院醫療糾紛處理機制完善”（P＜0.001）認同度不同的醫生所感知的忠誠信任有差異。

2.4 醫生職業態度現狀

職業態度均分為3.71±0.30，12個條目中，醫生贊同率高于90%的有9個。認可度最低的3條為條目7（82.3%）、條目4（83.4%）、條目11（85.1%），見表2。

表2 醫生職業態度現狀（n/%）

2.5 醫生職業行為現狀

醫生職業行為均分為4.36±0.44，量表中所有負向條目的未發生率（從未）均大于65%，其中發生率（很少、有時、經常、總是）最高的是條目2（34.3%）、條目1（25.7%）、條目7（25.7%）。其余正向條目發生率均大于90%，見表3。

表3 醫生職業行為現狀（n/%）

2.6 醫生感知患者信任與職業態度、職業行為之間的關系

將醫生感知患者信任與職業態度、職業行為做Spearman相關分析，見表4。醫生感知醫患信任與職業態度(P＜0.01)、職業行為(P＜0.01)均成正相關。

表4 醫生感知患者信任與職業態度、行為相關性分析

3 討論

3.1 醫生感知患者信任現狀較好

本研究顯示，醫生感知患者信任較好，與既往研究結果一致[7]，提示近年來醫患信任狀況有所回升。一方面，新醫改至今，藥品零加成等政策環境對醫生的逐利行為起到了有力的約束作用，醫療衛生事業向公益性回歸，重塑了公共衛生價值取向，也為改善醫患信任提供了制度依托。另一方面，醫生感知信任在很大程度上受暴力傷醫等負性事件的影響。正如中國醫師協會2018年發布的《中國醫師執業狀況白皮書》[8]所顯示，此前屢見不鮮的暴力傷醫事件，其發生率及嚴重性正在下降。

此外，本研究顯示，醫生感知的技能信任高于忠誠信任，與一項三甲醫院的既往研究結果[9]基本一致，但與二甲醫院的既往研究結果[10]不同。這可能是由于三級醫院集中了較多優質醫療資源，患者對醫生技術的信任程度更高。但同時，三級醫院醫生工作量較大，患者就診體驗可能相對較差，醫患溝通不充分，因此忠誠維度得分相對較低。在忠誠信任維度中，關于隱私信息的信任條目得分最低。新媒體時代，患者隱私泄露風險愈演愈烈[11]，導致患者不放心將私密信息如實告知醫生。提示當前除了提高醫生隱私保護意識外，醫院還迫切需要對醫生進行系統培訓，將隱私保護融入醫院細節服務中[12]，真正踐行以患者為中心，從而提升患者信任。

3.2 醫師職業喜愛程度、對醫院管理制度評價越高，感知的總體信任水平越高

本研究結果顯示，醫師對職業喜愛程度越高，其感知的總體信任水平越高。當醫生不喜歡自己的職業時，可能會引發職業倦怠[13]，診療時缺乏工作激情和同理心，醫患信任下降是必然。因此，醫院需要重視醫生的情緒感受[14]，創造信任的內在推動力，例如開展職業價值觀教育，提升職業認同等。本研究還發現，醫生對醫院醫療糾紛處理機制的完善度評價越高，其感知的患者信任越好。基于醫療行為的高風險性特征，醫療糾紛的發生存在一定的必然性。醫療處理機制不完善不公正，會造成醫療糾紛處理的片面和畸形，醫生就可能采取風險規避醫療行為以實現自我保護[15]。因此，相關處理機制應在維護患者利益的基礎上，維護醫方的合法權益。同時，醫療機構可以開展法律普及，強化醫生的糾紛意識，及時給予相應的法律援助[16]，消除醫生的顧慮，為建立穩定高效的信任創造先決條件。

3.3 醫生感知的忠誠信任受衛生政策積極性評價影響

本研究顯示，同意藥品零加成政策、調整醫療服務價格政策對自身有積極影響的醫生，感知的忠誠信任較好。既往研究[17]也發現，政策制度是影響醫患信任的重要因素。醫療活動的本質是一場博弈，衛生政策作為該過程的規則，在建立和維持醫患信任中發揮著關鍵的引導作用。減輕患者就醫的經濟負擔不能以壓縮醫生的正當收入為代價。只有當政策制度滿足醫生的心理預期時，才能使醫方為了長遠利益而抵制短期的機會主義行為的誘惑[18]，從根本上遏制醫療服務過程中的逐利現象，創造醫療誠信環境。

3.4 醫生職業精神現狀總體較好，其中醫學人文精神仍有較大上升空間

本研究發現，醫生職業態度較積極，其中患者利益至上等醫學人文精神的認知度相比提高醫療技術的醫學科學精神較低，這與既往研究結果[19-20]一致。具體來說，如實告知醫療不良事件、患者利益至上的認知和行為均有待提高；為患者保密與對患者一視同仁方面，則存在知行不一的情況，與既往研究結果[6]基本一致。我國職業精神研究已逐步成熟，目前當務之急是扎根于我國國情的同時，借鑒國外職業精神測評經驗[21]，將醫生職業精神研究的成果轉化應用。提示醫院強化職業精神考評路徑，例如在醫生考核中適當加大職業精神相關的指標比重，在職稱晉升中將職業精神學習成效作為評價指標[22]，正向激勵與反向約束協同將職業道德落實于診療行為。

3.5 醫生感知醫患信任與其職業精神相輔相成

本研究顯示，醫生感知患者信任與其職業態度、職業行為呈正相關。事實上，醫患信任與職業精神是一種互為因果的雙向關系。首先，醫生所感知到的患方不信任，可能會加重醫生的心理負擔，引發醫生的不公正感和受害者心理，導致醫療進入防衛性誤區，干擾職業精神的樹立。其次，職業精神作為對患者期望的回應，又對醫患信任有著深刻的影響[23]。職業精神缺失會對醫療效果產生負面影響，引起患者的不滿情緒，矛盾和沖突升級，最終又導致更大程度的醫患不信任，形成職業精神退化與醫患信任惡化的惡性循環[24]。醫學作為一個專業共同體，從根本上解構信任危機需要各方共同努力，如通過改進制度，創造良好的執業環境，從根本上解決醫患利益沖突問題[25]；普及醫學知識，讓患方了解自身的權利和義務，理解和尊重醫生；加強醫德醫風建設，復興職業精神，將醫患關系重塑為更可靠的“信托”關系[26]，實現醫患雙贏。