互聯網醫療更好地滿足慢病患者就醫需求的分析和思考

■ 袁 吉 肖煜吟 施貞夙 劉瀟瀟 李國紅

目前，互聯網醫療服務方興未艾，2018年國務院出臺《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的指導意見》，國家衛生健康委也隨后頒布了《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》等多項文件，為互聯網醫療行業指明前進方向。有報告顯示，截至2019年末，我國已建成的互聯網醫院數達到294家，問診量約為2.7億次，互聯網醫療的發展取得了一定的成績[1]。但還有一些方面亟需改善，比如缺乏相關法律規定、服務監管不到位、定價缺乏統一標準、納入醫保報銷存在困難、線上購藥尚不完善等[2]。

2020年，受新冠肺炎疫情的影響，有些醫院科室暫不開放或減少開放時間，對醫院而言自身收入減少，對于中老年慢病患者而言，原有的就醫秩序被打亂，影響尤甚，他們需要定期前往醫院就診配藥，然而去醫院會面臨感染新冠肺炎的風險，不去醫院則自身慢病無法得到有效控制[3]，再加上醫院是疫情防控的重點場所，慢病患者的就診流程變得更為復雜，就醫體驗下降[4]。在線下就醫不能很好滿足患者就醫需求的情況下，互聯網醫療的發展迎來了特殊契機[5]。國家衛生健康委印發通知，要求各地醫療機構在疫情期間大力拓展線上醫療服務[6]，報告顯示開展互聯網診療的公立醫院數量在疫情期間猛增，相比2019年增長了17倍[7]。

由于互聯網醫療發展時間較短，服務的供給還來不及完全改善，而且需方角度專門針對中老年慢病患者的研究較少。因此，本研究旨在通過調查上海市中老年慢病患者對互聯網醫療的使用意愿及影響因素，提出增強需方使用意愿的可行辦法，并對供方如何更好地開展互聯網醫療提出相應的建議，以更好地滿足慢病患者的就醫需求，為互聯網醫療的發展提供依據，為未來新的突發公共衛生事件發生時解決患者的就醫問題提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查問卷

根據研究目的，查閱大量國內外互聯網醫療的相關文獻，初步設計出問卷后，結合相關專家提出的意見最終確定問卷。問卷內容主要包括兩部分，一是調查患者的基本人口學信息，如性別、年齡、居住地、文化程度、家庭收入、患有慢病種數；二是調查患者對互聯網醫療的使用意愿、知曉度、診療效果評價、智能設備使用的熟練度、自身工作生活受到新冠肺炎影響的程度。

1.2 調查對象

在上海市的中心城區和郊區各選擇1家醫療機構，采用方便抽樣的方法，對其門診患者實施問卷調查。納入標準：年齡45歲及以上；患有一種或多種慢病；思維清晰，意識正常；愿意配合問卷調查。排除標準：有嚴重心理疾病、精神障礙、認知障礙；有嚴重視力障礙；患有癌癥。問卷調查為現場調查，調查人員均經過專業培訓，現場與患者一對一指導填寫并回收，以此保證數據質量。問卷發放256份，回收有效問卷250份，有效回收率97.7%。

1.3 統計學方法

將問卷資料統一編碼，使用Epidata 3.1雙重錄入數據。使用SPSS 22.0對數據進行描述性統計分析、卡方檢驗、多因素Logistic回歸分析，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 慢病患者的基本情況

250名有效調查對象中，男性107人，女性143人；45～64歲的占35.6%，65歲以上的老年人占64.4%；中心城區居民占60.4%，郊區居民占39.6%；文化程度主要是初高中及以下為主，占75.6%；家庭年收入集中在10萬元以上，占41.2%；患有慢病的種數主要是1種和2種，分別占39.6%和34.8%。

2.2 慢病患者對互聯網醫療的評價情況

在2 5 0名中老年慢病患者中，愿意使用互聯網醫療的有1 8 0人（72.0%），了解互聯網醫療的僅有78人（31.2%），有116人（46.4%）認為互聯網醫療的診療效果較差，有87人（34.8%）使用智能設備有困難，而在自身工作生活受到新冠肺炎疫情的影響程度方面，有115人（46.0%）表示影響較大。

2.3 互聯網醫療使用意愿的影響因素分析

采用卡方檢驗進行單因素分析，發現男性比女性更愿意使用互聯網醫療(χ2=3.926，P=0.048)，中年人比老年人使用意愿更強(χ2=5.429，P=0.020)，家庭收入高的人比收入低的人使用意愿更強(χ2=6.546，P=0.038)，了解互聯網醫療（χ2=12.958，P＜0.001）、認為互聯網醫療診療效果較好（χ2=30.398，P＜0.001）、智能設備使用較熟練（χ2=18.742，P＜0.001）、受新冠肺炎疫情影響較大的患者（χ2=4.141，P=0.042）更愿意使用互聯網醫療。而居住地（χ2=0.245，P=0.620）、文化程度（χ2=1.020，P=0.312）、患有慢病種數（χ2=1.113，P=0.573）不同的人，在互聯網醫療使用意愿方面的差異則無統計學意義。

然后將是否愿意使用互聯網醫療作為因變量(不愿意賦值為0，愿意賦值為1)，將單因素分析結果表明是影響因素的變量納入自變量，采用多因素Logistic回歸進行分析，選擇基于最大似然估計的向前逐步回歸法。模型系數的Omnibus檢驗表明模型總體有統計學意義（χ2=54.596，P＜0.001），H L檢驗表明模型擬合優度較好（χ2=2.490，P=0.870），模型預測準確率為78.4%。回歸結果表明中老年慢病患者對互聯網醫療的知曉度、診療效果評價、智能設備使用的熟練度是互聯網醫療使用意愿的重要影響因素。相比于對互聯網醫療陌生的人，了解的人愿意使用互聯網醫療的比例是其2.808倍；診療效果評價較好的人，愿意使用互聯網醫療的比例是評價較差的4.838倍；可以較熟練使用智能設備的人，愿意使用互聯網醫療的比例是操作有困難的3.164倍。詳見表1。

表1 互聯網醫療使用意愿的影響因素分析

3 討論及建議

3.1 提升慢病患者的使用意愿

想要通過線上問診的方式解決患者的就醫需求，首先需要讓患者愿意去使用互聯網醫療。本研究結果表明中老年慢病患者愿意使用互聯網醫療的比例為72.0%，過往有調查顯示老年患者對線上醫療的使用意愿很低，滿分為5分的情況下僅得2.16分[8]，推測產生差異的原因是此次調查對象受到新冠肺炎疫情的影響，將就醫需求從線下轉移到線上，由此對互聯網醫療的使用意愿變高。此次調查結果顯示受新冠肺炎影響較大的人更愿意使用互聯網醫療，也印證了這一點。此外，本研究表明男性對互聯網醫療的接受度比女性高，與某項以老年患者為調查對象的結果一致[9]，而年齡較小、家庭收入較高的人使用意愿更強，以往有研究同樣表明了這一點[10]。有針對全年齡段人群的調查顯示文化程度會影響到互聯網醫療的使用意愿[11]。本研究發現對于中老年人而言，文化程度并不是影響因素，這是因為中老年人的文化程度普遍偏低。為了提高中老年慢病患者對互聯網醫療的接受度，讓更多的人可以享受到這一方便快捷的醫療服務，本研究提出以下建議。

3.1.1 擴大宣傳力度，提高患者知曉度。互聯網醫療作為新興事物，宣傳工作尚不到位，有68.8%的中老年慢病患者并不了解互聯網醫療，這與其他研究結果相近[12]。患者不清楚互聯網醫療在節省通勤和候診時間、節省交通費和誤工費、改善就醫流程和就醫體驗等方面的優勢，便會降低其使用意愿。政府相關部門與醫療機構應擴大宣傳力度，豐富宣傳渠道，充分發揮互聯網、電視、廣播、報刊等媒體的線上宣傳作用，同時在醫療機構內部張貼海報、發放手冊，依托健康教育講座、免費義診等線下活動進行宣傳，線上線下共同助力互聯網醫療知識的普及。此外，宣傳工作要重點面向基層，可以通過社區簽約的家庭醫生向患者推廣，有效解答患者對互聯網醫療的疑問，消除患者對新技術的顧慮，提高知曉度，進而加強互聯網醫療對中老年患者的吸引力。

3.1.2 提升診療水平，增強患者信任度。在此次調查活動中，有46.4%的患者認為互聯網醫療的服務水平偏差，這種對診療效果的擔憂，會嚴重削弱患者對互聯網醫療的接受度。究其原因，是患者更希望與醫生進行面對面的溝通交流，擔心通過網上問診，醫生無法清楚地了解自身狀況而做出錯誤診斷，造成病情的延誤和加重[13]。因此，一方面需要不斷優化視頻通話、問診APP、可穿戴設備等軟硬件設備，提升技術水平；另一方面考慮到醫生的職稱聲譽是患者就醫選擇的重要影響因素[14]，需要邀請醫學專家來參與互聯網醫療，提供優質的醫療服務，提升診療水平。長此以往便可以在患者心中建立信任，打造口碑效應，患者使用互聯網醫療的意愿自然會隨之不斷攀升。

3.1.3 簡化操作難度，解決患者后顧之憂。本研究結果顯示有34.8%的中老年患者對于智能設備的使用存在困難，這也是互聯網醫療推廣面臨的難題之一。中老年人由于身體機能的老化和學習認知能力的衰退，很難去學習和適應互聯網醫療的操作，這便需要互聯網醫療的提供方主動去簡化操作步驟，降低操作難度，貼合中老年人的使用習慣，優化產品設計。比如提供操作演示、避免繁瑣功能、界面簡潔直觀、減少專業詞匯、字號調節變大、視頻圖片清晰、配備語音智能助手等，使患者通過手機APP輕松實現網上問診，解決患者對操作方面的擔憂，從而使更多的人愿意選擇互聯網醫療服務。

3.2 完善互聯網醫療服務的供給

增強需方的使用意愿，讓更多的患者使用互聯網醫療只是增加了患者看病的選擇性，要想真正滿足患者的就醫需求，還有賴于供方完善互聯網醫療服務的供給。鑒于目前互聯網醫療在法律監管、醫保報銷、線上購藥等方面的不足[2]，本文對完善互聯網醫療服務的供給提出以下建議。

3.2.1 完善法律法規，加強服務監管。首先，并非任何疾病均可通過互聯網醫療來診治，需要相關法律法規來界定診療范圍，比如將慢性病、常見病等納入，循序漸進擴大病種，可以借鑒國外經驗，對線上診療范圍制定嚴格的準入與排除標準[15]。其次，需要規范網上就診的流程，包括患者登錄平臺、網上掛號并付診費，醫生視頻診療、填寫病歷并開具電子處方，患者支付費用、輸入地址并等待藥物配送，使整個流程高效有序。此外，還需完善相關規定以明確醫療責任的劃分，判斷責任屬于醫生本人、醫療機構、互聯網醫療平臺、藥店的哪一方。不僅如此，互聯網醫療需要實現電子病歷、健康檔案的互聯互通與信息共享，這些醫療數據除了醫患雙方，還會涉及第三方平臺，便更需相關部門加強監管，保護患者隱私和信息安全。

3.2.2 合理定價，納入醫保報銷范圍。本研究顯示，高收入群體相比低收入群體更愿意使用互聯網醫療，為了減輕收入水平對此的影響，便需要互聯網醫療合理定價并納入醫保。考慮到互聯網醫療尚未成為主流，建議現階段的定價略低于線下同類型服務的價格，以價格優勢吸引患者，之后逐步根據市場反饋實施動態調整。此外，目前已有上海、貴州、寧夏等地試點將互聯網醫療相關費用納入醫保支付范圍[16]，這仍需進一步推廣。醫保支付范圍需包含診查費和藥品費，可不含藥品配送費。報銷比例可參照線下服務的標準，并且為了推廣互聯網醫療，可以在醫保基金承受范圍內適當提高報銷比例。

3.2.3 醫院、藥店、物流三方合作，實現網上購藥。疫情期間，有些醫院已率先實行“線上問診送藥到家”[17]，醫院開具電子處方，藥房根據處方配藥，物流公司將藥品快遞到患者家中，使患者足不出戶便可得到所需藥物，極大地改善了患者的健康水平，其他醫療機構可以借鑒效仿。此外，互聯網購藥目錄需要不斷擴大，盡量涵蓋慢性病和常見病的治療藥物。并且為減少慢病患者的配藥次數，可以延長處方用量至12周，保證患者服藥的連續性。

3.2.4 依托線上平臺，將慢病診治延伸到健康管理。現有的互聯網醫療監測手段，已然可以實時監測慢病患者的血壓、血糖等醫學指標，全程跟蹤患者的疾病進展[18]。通過后臺分析數據，制定個性化的慢病管理方案，在線上提供有針對性的建議，包括運動和飲食干預方面的注意事項、按時服藥和監測健康的提醒等，幫助患者養成良好的健康習慣。此外，還需大力開展線上健康講座，宣傳保健知識，提升患者的健康素養，將慢病的診治逐漸延伸到慢病的預防和健康管理上，提升健康水平。

3.3 線上與線下醫療服務相結合

互聯網醫療雖然可以滿足部分慢病患者的就診需求，但并不是萬全之策，某些患者可能出于種種原因，比如認知能力下降、對新興技術持消極態度、沒有智能手機、子女不在身邊等，不愿意或者不會使用互聯網醫療，不能因此忽視他們的健康訴求。此時線下工作便要隨之開展，完善居民健康檔案和家庭醫生簽約服務，通過家庭醫生服務團隊，在疫情期間主動對慢病患者進行電話隨訪或入戶隨訪，體檢、問診、健康教育、協助送藥上門、提供慢病管理建議和用藥指導等，最大限度地解決患者的就醫問題。此外，政府部門也應出臺相關的政策與規定，在全力做好疫情防控工作的同時，關注到慢病患者的就醫問題，構建疫情下新的就醫秩序，線上線下相結合，急慢分治，引導患者根據自身病情需要合理選擇線上或線下就醫，這樣不僅可以防控新冠病毒的傳播感染，而且可以促進互聯網醫療的發展，還可以有效滿足慢病患者的就醫需求，為未來新的重大突發公共衛生事件發生時解決患者的就醫問題提供借鑒與經驗。

4 小結

本研究立足于新冠疫情的特殊背景，調查中老年慢病患者這一群體對互聯網醫療的使用意愿及其影響因素，提出互聯網醫療用于滿足慢病患者就醫需求的相關建議與對策，具有一定的現實意義與參考價值。目前，中老年慢病患者對互聯網醫療的使用意愿尚需提升，應進一步擴大宣傳力度、提升診療水平、簡化操作難度以激發需方的使用意愿，并且要從供方規范互聯網醫療服務，完善法規、加強監管、合理定價、納入醫保、實現網上購藥與線上健康管理等，線上線下相結合，共同滿足慢病患者的就醫需求。