醫教協同政策實施后北京市第二批住院醫師規范化培訓現狀調查

■ 王君妍 孔軍輝 王 君 高 鵬 宋 玫 姚樹坤 趙明陽 有明妍

2015年國家開始全面實行臨床醫學碩士專業學位研究生（簡稱“專碩生”）教育與住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）并軌的醫教協同培養模式[1]。2019年醫教協同培養模式下的北京市第二批住培學員已完成培訓并進行結業考核。北京市作為住院醫師規范化培訓制度的先行探索者，經過不斷的創新與實踐，其培訓模式及經驗具有示范參考價值。本研究通過對2019年北京市完成住院醫師規范化培訓的全體學員進行調查，并與2018年北京市首批完成醫教協同培養的全體住培學員進行對比，旨在更加客觀、系統地總結醫教協同政策實施4年來的培訓成效、經驗和不足，為政府部門進一步完善住培政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

2019年4月，課題組通過北京地區衛生健康科教工作會議下發通知，要求北京市承擔住院醫師規范化培訓的全部48家培訓基地，完成網絡在線問卷調查及實地座談會。本研究的研究對象包括住院醫師和專碩生兩種身份的住培學員。問卷內容包括學員基本情況、培訓開展和完成情況、考核情況以及支撐條件。對比數據來自課題組2018年橫斷面調查結果[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法。通過文獻研究和專家咨詢法，在2018年首輪調查基礎上修訂問卷的部分題目表述和選項分類，形成了更加規范合理的2019版調查問卷。采用在線問卷調查和結構化訪談相結合的方式進行調查。本輪調查的組織實施、技術路線與2018年保持一致，確保了調查方法的一致性以及結果的可比性。

1.2.2 統計方法。采用SPSS 20.0軟件，通過描述性統計、秩和檢驗的方法進行數據分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本輪調查共發放問卷3087份，回收問卷3087份，問卷回收率100%；其中有效問卷3084份，問卷有效率為99.90%。

2.1 住培學員基本情況

參與本輪調查的住培學員中，住院醫師2 056人（66.67%），專碩生1 028人（33.33%）；男性1 113人（36.09%），女性1 971人（63.91%）。學員年齡為（27.81±3.00）歲，已獲得執業醫師資格證的人數為2970人（96.3%），所學專業與培訓專業一致率為92.70%，急需緊缺專業培訓情況如表1所示。

表1 2019年北京市住培學員急需緊缺專業培訓情況（n=3 084）

2.2 培訓開展和完成情況

調查結果顯示，住培基地進行崗前培訓活動開展率為97.37%、專題講座開展率為99.25%、模擬培訓開展率為97.92%。臨床輪轉科室進行入科教育開展率為97.86%、臨床教學查房開展率為97.47%、教學病例討論開展率為99.48%、臨床技能培訓開展率為97.15%、專業英語培訓開展率為71.73%。除此之外，部分住培基地還開展了其他培訓活動，如病例書寫和匯報、急救、科研能力、醫德醫風、醫患溝通培訓。

臨床輪轉期間學員書寫病歷時間占比情況如表2所示，第一年80%的時間用來書寫病歷的學員最多，占50.45%；第二年用60%的時間來書寫病歷的學員最多，占43.00%；第三年用50%的時間來書寫病歷的學員最多，占42.57%。隨著培訓時間的增長，學員用于書寫病歷的時間占比有所減少，但占比仍較高。

表2 2019年北京市住培學員病歷書寫時間占比情況[人數(%)]

《住院醫師規范化培訓登記手冊》中規定的培訓要求完成情況如表3所示。在培訓期間88.78%的學員完成了培訓要求80%以上的病種數，92.96%的學員完成了培訓要求病例數的80%以上的培訓任務，86.84%的學員臨床操作數能完成培訓要求的80%以上，95.85%的學員表示能夠有效完成培訓要求80%以上的輪轉計劃。兩種身份的學員在病例數（Z=-2.158，P=0.031）和輪轉計劃（Z=-2.046，P=0.041）的完成情況上差異有統計學意義。

2.3 培訓考核情況

學員結業考核總體通過率為91.12%，97.57%的學員表示完成各科室輪轉后均會開展出科考核。如表4所示，2019年出科考核開展情況與2018年相比有顯著提高，且差異有統計學意義（Z=-14.928，P＜0.001）。通過訪談了解到，部分帶教老師反映培訓缺乏日常形成性考核，沒有平時成績，只注重最后的結業考核，抽題個別題目太難，導致考核的公平、合理性有待進一步提高。

2.4 培訓支撐條件

如表3所示，63.04%的學員表示培訓基地提供了不同程度的住宿保障，住院醫師和專碩生的住宿保障程度差異有統計學意義（Z=-7.292，P＜0.001）。如表4所示，與2018年進行對比，2019年學員的住宿條件有所改善，且差異有統計學意義（Z=-2.589，P=0.01）。

表3 2019年北京市住院醫師規范化培訓情況

如表3所示，61.87%的住院醫師在培訓期間年平均收入在5萬元以下，43.73%的住院醫師每月在培訓基地的績效工資在3000元以下，68.97%的專碩生在學習期間學校及培訓基地每年發放的生活補貼在5萬元以下。住院醫師年平均收入水平高于專碩生年生活補貼水平，且差異有統計學意義（Z=-4.935，P＜0.001）。如表4所示，相比于2018年，2019年專碩生每年發放的生活補貼水平顯著提高，且差異有統計學意義（Z=-21.608，P＜0.001）。訪談發現，部分學員反映工資未能按時發放；希望增加值班費用；希望外院與本院住院醫師能同工同酬，希望專碩生與住院醫師能同工同酬。

表4 2018年和2019年北京市住院醫師規范化培訓對比情況

3 討論

醫教協同政策實施以來，北京市穩步推進專碩生培養與住培制度的有效銜接，為推進健康中國建設、應對疫情防控常態化挑戰、保護人民群眾健康提供了強有力的人才保障。培訓成效主要體現在：90%以上的住培基地能夠開展崗前培訓、專題講座、教學查房、病例討論、臨床技能等培訓活動；85%以上的學員在培訓期間能夠有效完成培訓要求的病種數、病例數、臨床操作數和輪轉計劃；90%以上的學員通過結業考核；與2018年相比，2019年培訓的出科考核開展情況、住宿條件、補貼水平均得到顯著改善。住培工作卓有成效的同時，也存在一些需要持續改進的問題。

3.1 需繼續優化醫學人才培養結構，提供配套職業發展保障措施

近年來，國家住培政策向急需緊缺專業傾斜，北京2019年急需緊缺專業培訓比例由2018年的18.40%上升到19.58%，但差異沒有統計學意義。一方面，要以服務需求為導向，繼續落實招生計劃重點向麻醉、兒科、全科、公共衛生等緊缺專業傾斜。另一方面，應提高急需緊缺崗位的吸引力，切實改善其待遇低、工作壓力大、社會地位不高等職業環境，拓展職業發展前景，保證學員招進來、有去向、留得住，職業生涯實現長遠發展。

3.2 需順應時代發展，全面提高醫學人才的綜合素質

調查結果發現，住培基地更注重培養學員的臨床技能、臨床思維等專業素養，專業英語、醫患溝通等人文素養培訓開展率低于75%。醫學教育應兼顧相對獨立性和交叉融合性[3]，良好的英語水平對于閱讀外文文獻、提高科研能力至關重要；醫患溝通與交流是緩解緊張醫患關系的有效措施[4]；后疫情時代也對醫學人才培養提出新的要求，需要加強醫學人才應對重大突發公共衛生事件的能力。因此，建議將專業英語、醫患溝通、法律法規、急診和重癥搶救、感染和自我防護以及傳染病防控、健康教育等公共衛生知識與技能納入培訓必修課程。對于有科研能力要求的專碩生，給予足夠時間進行學術學習；對于有一定臨床實踐經歷的住院醫師，尤其是博士生，根據其臨床實際能力減少培訓時間，或在保證醫療安全的前提下給予其更多的動手操作機會，而不是大部分時間用來書寫病歷。

3.3 需繼續完善考核制度，提高考核的科學有效性

目前，北京市住院醫師規范化培訓的考核方式主要為過程性的輪轉出科考核和終結性的結業考核，考核方式較為單一。建議增加日?？己?、年度考核等過程考核，更加動態、綜合地反映學員的實際水平，同時以考促教，避免考試淪于形式，通過考核切實提高培訓質量。對于帶教老師反映的部分學員請假較多、紀律較差、難以制約，學員水平參差不齊等問題，建議制定考勤管理制度[5]，將出勤作為平日成績納入日常考核管理范圍，從患者滿意度、帶教老師評價、其他考評工具等多種角度進行詳細的評估，對于不合格的學員建立合理的退出機制[6]。

3.4 需繼續落實保障措施，給予學員人文關懷

調查發現，學員待遇仍有待提高，同時存在同工不同酬問題。2017年5月，北京市衛生健康委印發《關于調整北京市住院醫師規范化培訓財政補助標準的通知》，提高了學員補助標準，但政策的顯效仍需一定周期，同時需要建立監督檢查機制，確保經費的合理落實。另外，學員反映希望制定統一的規培教材，優化信息管理系統、使操作更加便捷化。除了外在的支撐條件，關注學員的心理健康也尤為重要。2020年9月，國家衛生健康委提出將抑郁癥篩查納入高等院校學生健康體檢，評估學生心理健康狀況。住培學員作為特殊的學生群體，需要住培基地、帶教老師、管理人員和護士等多方給予足夠的尊重和社會支持。