淺析多院區發展背景下成本核算管理的難點與對策

王 瑩

（江西省婦幼保健院 江西 南昌 330006）

近年來，國家對衛生健康事業發展投入力度持續加大，居民對生活質量和健康狀況關注度進一步提高。2021年的衛生健康工作提出，“如何落實三級醫院功能定位，實現優質醫療的提質擴容和均衡布局？”為了探索醫院可持續發展，實現“一院兩區”共同發展，成本核算管理至關重要。

一、醫院運營成本管理的現狀分析

（一）背景形勢

隨著城市的發展，城區面積和人口呈集合式增長，政府根據區域功能規劃不斷調整醫療資源布局，加大醫院建設投入，在城市新區建設醫院的新院區，形成“一院多區”的布局模式。大型公立醫院由于醫療資源雄厚、設備先進、技術領先，作為省級婦幼專科醫院吸引了大量患者前來就診，但是省級公立醫院歷史悠久，多位于城市的核心地帶，周圍發展空間基本已飽和，受制于空間限制，難以就地發展建設，現有床位難以滿足來院就診患者的需要，工作量已達到瓶頸，限制了醫院的發展。

（二）醫院現狀

2019年6月，新院區試運營，正式開啟“一院兩區”管理體系，主要采用了“層次化”管理模式。在層次化管理模式中，醫院統一信息化管理平臺，通過培訓與輪轉快速推進醫療同質化管理。“層次化”醫院管理模式迅速推進了“一院兩區”一體化管理進程，分院區的診療運行數據增長顯著，促進了診療水平，提升了分院區整體服務水平。2020年12月，醫院總門急診人次相較于6月新開院同比增長1.55%，出院人次同比下降9.6%。（附圖1-2）新院由于還在建設中，基建項目支出較大，總體成本支出較同期大幅增長。

圖1

圖2

二、醫院成本核算管理的重點及難點

（一）運營成本大幅增加，人員成本分攤更復雜

新院運營初期，由于人員不到位，新老院區醫務人員互相調配，出現人員經費在成本核算時新老院區互相混淆或者新院區完全未反映人員成本的情況，無法真實反映不同院區的實際人員成本。醫院目前人員經費占總成本的比重已超過50%，是影響醫院成本的重要部分，新院區的開設，面臨兩大問題，一是新進職工增加，進一步加大了人力成本支出比重；二是人才緊缺，醫務護理人員缺口大，難以滿足分院區運行。

（二）物資管理成本增加，資產管理及分攤不均

“層次化”管理模式的另一個特點就是資源共享，即兩個院區在不降低醫療質量的同時，人員交互流動會非常頻繁，如兩個院區都會輪流排班坐診，經常流動的醫護人員成本存在交叉，使用物資有時為了方便，直接從八一院區直接領用帶至九龍湖院區，這就導致了收入與支出配比不夠準確，加大了兩院區間的分配難度；建立新院區就意味著新增設備配置，醫療設備的重復配置帶來了維護、配件等多方面成本的上漲，九龍湖院區還在同步建設中，基建支出巨大，主要的公攤成本，如房屋、水電、保潔保安等第三方服務成本、網絡信息化前期的大量投入都大大增加了整體運營成本的負擔，也加劇了成本核算分攤的難度。

（三）現有績效難以促進醫院發展，考核體系有待完善

現行“收入減支出”核算體系已經不能滿足醫院發展需要，建立科學合理的績效考核體系能最大化調動醫護人員工作積極性，對于一院兩區的管理模式更多的需要考慮激勵因素。如在推進醫院兩區過程中，未設立工作效率、質量等考核指標，只是單純根據工作量、手術量進行考核，一定程度上可以調動積極性，但也存在諸多問題，一方面，醫療質量難以把控，藥占比、耗占比難以估計，存在醫療風險。另一方面，由于場所限制，疑難雜癥依然需要到八一院區就診，分院更多的是收治病情較輕或無特殊情況的孕產婦，不利于分院區的學科發展和醫護人員的培養鍛煉。

（四）信息化應用效果欠佳，數據資源共享不夠

醫院現有信息系統種類繁多，醫療業務系統HIS、LIS、PAX等為主的臨床數據系統，行政后勤管理OA、HRP、財務核算為主的輔助系統。但是各個數據之間的互聯互通不夠，導致需要進行大量的手動加工工作，后臺數據口徑不一，數據處理重復，運行分析效率低下。如同樣的人事HR模塊人員維護，僅院內就至少需要OA、HIS、HRP三個系統同時進行數據手工維護，同一操作需要重復進行三次或三次以上，無法實現數據共享，數據處理效率低下，浪費時間和人力。其次，現有信息系統數據缺失，導致部分系統數據難以獲取，預期使用效果與實際使用效果相差甚遠。如臨床HIS系統開單醫生與執行醫生簽名、實際操作人簽名、手術執行劃分等問題，導致科室成本與績效考核系統取數困難，難以準確計算劃分科室成本與人力成本，導致信息系統存在“有模塊、無應用，有數據、無分析”，預期功能荒廢，信息自動應用分析無法實現。

三、多院區成本核算管理建議與對策

（一）健全全面預算與成本管理體系

準確把握全面預算管理與成本管理之間的關系，以“過緊日子”為導向，以經濟管理年工作為抓手，制定可行的預算管理目標，促使預算編制、執行、監控等過程更加規范。重新梳理成本分攤原則。在核算人員經費是，按照“誰受益、誰承擔”與收支配比的原則進行分攤，全面分析醫院內各個科室的成本支出，明確成本核算架構，由人事科統一管理，任何科室不得隨意更改核算單元，特別是臨床醫生在兩個院區間的流動性較大，需要考慮如何將醫生的人力成本在各科室的門診和病區之間準確分配。其次明確費用分攤方式，老院區由于建設時間較久，早期建設未在各科室安裝獨立水電表，導致老院區成本按照建筑面積和人員分攤。新院區目前還在建設中，可安裝獨立水電表。對于無法區分院區的成本費用，可采用考勤人數進行分攤，針對不同科室不同項目設定合理的支出范圍，在保證醫院經濟收入、社會公益性的條件下實施成本管控，確保醫院經濟效益的可持續增加。

表1 醫院分攤方式

（二）確定合理的人員經費分配方式

核算人員經費需要將人力成本歸集到各個科室（核算單元），護理人員相較醫生流動性較小，但是護工同時歸屬于幾個科室（核算單元），需要合理分攤其成本。醫生每周既存在于兩個院區輪流上門診的情況，也存在同時在門診和住院都有排班的情況，需考慮如何將醫生的人力成本在各科室的門診和病房之間進行準確分配，同時也要考慮跨科室坐診、會診等科室間交叉成本的分配問題。為進一步解決這個問題，醫院通過績效考核系統，結合HIS數據統計醫生每天的實際開單數量，結合DRGs及點值，按工作量和難度系數計算人員績效，從而實現合理分配。

（三）合理配置資產設備

為進一步規范國有資產管理，保證資產安全和合理配置，醫院建立健全資產歸口管理，實行條碼管理，一物一碼，明確使用科室。完善資產核查盤點制度，采購大型設備需提前一年上報預算，經采購委員會集體論證后以下年度預算進行管理，對藥品、耗材等衛生物資，特別是高值耗材的管理，從采購、入庫、出庫全流程進行管理，降低庫存和浪費，減少醫院資金占用，降低成本，提高管理效率。

（四）加強財務信息化建設

為提高多院區模式下的成本核算準確性、真實性，進一步完善信息化系統體系，整合現有財務信息系統，建立成本核算信息化大平臺，醫院成本核算涉及的信息系統包括HIS系統、望海HRP系統、衛醫通預算報銷系統等，各系統來源于不同軟件公司，減少手工進行數據分類加工處理所耗費的人力物力，轉變財務人員進行數據分析工作，目前醫院已通過建立各軟件接口，實現系統數據的自動交互傳輸和交互，各系統使用統一的科室編碼，收入數據與財務核算報表相一致，使得財務數據同步、目前還有數據需要手工補錄更新，人力資源、物資等系統數據還在不斷完善中，未來將進一步加強信息自動化建設，提高數據運行效率，讓數據多跑路，人員少跑腿，更好地為臨床業務科室服務，同時為財務工作平穩運行提供保障，為醫院領導層和管理層掌握醫院整體經濟運行情況和作出決策提供數據支持。“一院兩區”的管理能夠更好地促進醫院發展，同時兼顧科學成本管理。投入的同時必須考慮到成本，科學、合理控制成本是實現多院區集約化管理的重要方面，是保證醫院可持續發展的前提。下一步醫院將不斷完善成本信息化平臺，實現高效精細化管理，將成本理念深植每位職工的心中，為成本控制和資源配置奠定堅實基礎，進一步平衡成本管理和公立醫院效益之間的關系，優化醫院運營管理水平，提升醫院競爭力，促使醫院保持長期良性循環發展。