瘢痕子宮再次妊娠與非瘢痕子宮妊娠足月分娩的臨床分析

吳錦霞 王雪嬌 李小玲

（廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361022）

剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發(fā)癥，降低母兒病死率中起了重要作用。隨著剖宮產手術安全性的不斷提高，剖宮產率在世界各國也隨之升高。近20年來剖宮產率在我國呈現持續(xù)上升的狀況，文獻報道顯示，國內多數醫(yī)院的剖宮產率在40%～60%[1]。近年來，因我國計劃生育政策改變，既往的高剖宮產率造成育齡婦女中剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠比例明顯增高[2]，這種局面導致不良妊娠結局增加。本文回顧性分析我院2018年1月至2019年10月住院分娩病例的臨床資料，探討瘢痕子宮再次妊娠與非瘢痕子宮妊娠產婦足月分娩的分娩方式及妊娠結局，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2018年1月至2019年10月接收的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠并足月分娩產婦200例為觀察組，按照分娩方式將產婦分為重復剖宮產組（A組174例）與陰道分娩組（26例）；并隨機選取同期足月分娩非瘢痕子宮產婦200例為對照組，按照分娩方式將產婦分為剖宮產組（B組51例）與陰道分娩組（149例）。所選病例都已經過醫(yī)院倫理委員會批準及患者及家屬知情同意。觀察組女性，年齡為21～38歲，平均年齡（27.30±3.20）歲，孕周為37～41+6周，平均孕周（38.60±1.20）周；對照組女性，年齡為20～38歲，平均年齡（26.70±3.10）歲，孕周為37～41+6周，平均孕周（38.70±1.30）周。納入標準：①除剖宮產術外，既往無盆腹腔手術史。②均為單胎妊娠。③未合并心、肝、腎等重要器官功能障礙，未合并原發(fā)凝血功能障礙。④孕期產檢≥3次。兩組產婦在一般資料比較上不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有產婦入院時均詳細詢問病史及產檢相關情況，充分告知產婦及家屬陰道分娩和剖宮產分娩指征，并說明兩種方式的利弊。并根據產科指征及產婦意愿選擇分娩方式。比較觀察組和對照組產婦剖宮產率、產后出血率、產褥病發(fā)生率、產后24 h出血量、住院時間及新生兒窒息發(fā)生率。A、B兩組產婦均采用蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉，比較手術時間、術中出血量、盆腔粘連、胎盤植入、術中或術后使用卡前列素氨丁三醇、術中子宮壓縮縫合和（或）結扎盆腔血管、切口愈合不良的發(fā)生情況。出血量統(tǒng)計采用容積法加稱重法。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究數據應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數據均采用均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或四表格資料的Fisher確切概率法，以n（%）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較觀察組和對照組分娩方式及妊娠結局 觀察組剖宮產率、產后出血率、產褥病發(fā)生率明顯高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組產后24 h出血量明顯多于對照組，觀察組住院時間明顯長于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組新生兒窒息率差異不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 比較觀察組和對照組分娩方式及妊娠結局

2.2 比較觀察組中重復剖宮產產婦（A組）與對照組中剖宮產產婦（B組）妊娠結局 A組手術時間明顯長于B組，術中出血量明顯多于B組，盆腔粘連發(fā)生率、術中或術后使用卡前列素氨丁三醇、胎盤植入、切口愈合不良、術中子宮壓縮縫合和（或）結扎盆腔血管者皆多于B組。對兩組的手術時間、術中出血量、盆腔粘連、術中或術后使用卡前列素氨丁三醇、胎盤植入、切口愈合不良、術中子宮壓縮縫合和或結扎盆腔血管指標進行比較，存在顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較A組和B組妊娠結局

3 討論

隨著我國圍生醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療資源的改善，剖宮產手術技術、麻醉技術及藥物治療條件的提高，剖宮產安全性不斷提高。產婦及家屬對剖宮產手術缺乏正確的認識，對剖宮產手術安全性過于信賴，無醫(yī)學指征剖宮手術所占比例在不斷增加，即因醫(yī)療保險[3]，或因害怕分娩疼痛、擔心體型改變、迷信選擇生日、認為剖宮產更安全等而選擇實施的剖宮產手術所占比例在不斷增加[4]。國內大部分地區(qū)，尤其是農村地區(qū)的剖宮產率居高不下[5]。2016年1月1日起國家全面開放二孩政策，剖宮產術后瘢痕子宮產婦選擇生育二孩者日益增多。剖宮產術后再次妊娠陰道試產的成功率60%～70%，子宮破裂率低于1%[6]。但許多瘢痕子宮產婦對陰道試產缺乏信心，有陰道分娩試產指征瘢痕子宮妊娠產婦大部分主觀直接選擇剖宮產手術[7]。外國學者曾于1916年提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點。部分產科醫(yī)師也對瘢痕子宮妊娠產婦陰道試產缺乏信心，主要擔憂因子宮瘢痕處肌層薄弱無法承受產程中宮腔內壓力導致子宮破裂，危及母嬰生命，傾向于重復剖宮產手術結束分娩。本研究顯示，本院剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠足月分娩產婦剖宮產率高達87.00%，而非瘢痕子宮再次妊娠足月分娩產婦剖宮產率僅為25.50%，觀察組產婦剖宮產率明顯高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

產后出血是分娩過程中比較嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重威脅母嬰健康，是導致我國孕產婦死亡的首要原因。產后出血的誘因較多，宮縮乏力是最為常見的誘因。促宮縮藥物是治療宮縮乏力產后出血的主要藥物。縮宮素是促宮縮的首選藥物，價格低，與子宮內縮宮素受體結合促進子宮平滑肌收縮，有飽和劑量，且部分產婦對縮宮素的敏感性較低。卡前列素氨丁三醇也是常用的促宮縮藥物，價格偏高，使用過程中主要通過增加機體前列腺素促進子宮平滑肌收縮，使血竇閉合，且該藥半衰期較長，藥效持久。對剖宮產產婦進行欣母沛肌內注射可降低產后出血量[8]。如藥物治療后仍無法止血，應積極聯(lián)合外科手術干預止血，如子宮壓縮縫合、盆腔血管結扎，甚至盆腔動脈栓塞介入治療或切除子宮。剖宮產宮縮乏力產后出血應用子宮壓縮縫合聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液治療止血效果顯著[9]。盆腔血管結扎尤其適用于剖宮產術中宮縮乏力、胎盤因素或子宮切口撕裂而導致的難治性出血者[10]。重復剖宮產時，因子宮切口部位瘢痕形成，肌層薄，彈性差，更容易出現宮縮乏力，切口延裂，且胎盤粘連和植入發(fā)生率增加，術中更易出血[11]，且出血量明顯增加[12]。本研究兩組產婦在行剖宮產手術時，常規(guī)使用縮宮素預防產后出血，當使用縮宮素效果欠佳時加用卡前列素氨丁三醇子宮注射減少出血量，如無效時再行子宮壓縮縫合術和（或）結扎盆腔血管及早止血，兩組產婦中均無切除子宮病例。A組、B組產婦中術中或術后卡前列素氨丁三醇子宮注射者分別占49.43%、11.76%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組產婦中行子宮壓縮縫合術和（或）結扎盆腔血管病例有5例，占2.87%，B組產婦中無行子宮壓縮縫合術和（或）結扎盆腔血管病例。即使A組產婦使用了更多止血方式，其術中出血量仍明顯高于B組產婦，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。剖宮產產婦產后出血量明顯多于陰道分娩產婦，重復剖宮產產后出血量明顯多于瘢痕子宮陰道分娩產婦[13]，以及觀察組的高剖宮產率，導致觀察組產后24 h出血量明顯多于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究顯示，本院剖宮產術后瘢痕子宮婦女再次妊娠并足月分娩產婦（觀察組）產后出血率為10.50%，明顯高于非瘢痕子宮婦女再次妊娠并足月分娩產婦（對照組）產后出血率為4.50%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

盆腔粘連是剖宮產術后常見的遠期并發(fā)癥，產生的原因與個人體質、手術技巧、縫線、切口是否延裂、止血是否徹底等有關。首次剖宮產后粘連發(fā)生率是12%～46%，第2次剖宮產后粘連發(fā)生率是26%～75%[14]。本研究顯示，A組產婦術中盆腔粘連病例有41例，占23.56%，B組產婦術中盆腔粘連病例有2例，占3.92%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。重復剖宮產時，需分離前次剖宮產所引起的粘連，易損傷鄰近器官組織，需采用更多的方式止血，增加了手術難度，故手術時間相對第一次剖宮產時增加。兩組在手術時間上對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

剖宮產、產前貧血、胎膜早破、產后出血及妊娠期并發(fā)癥是產褥感染的影響因素[15]，而重復剖宮產比初次剖宮產更容易引起術后感染[16]。本組病例，觀察組產褥病發(fā)生率也明顯高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻相符。

綜上所述，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦足月分娩不良妊娠結局發(fā)生率明顯高于非瘢痕子宮產婦，且重復剖宮產不良妊娠結局發(fā)生率高于初次剖宮產產婦。對于初產產婦，加強孕期宣教，推行分娩鎮(zhèn)痛，嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產率，可降低再次妊娠產婦的不良妊娠結局發(fā)生率，進一步保障母嬰安全。