基于COSO框架的公立醫院全面預算管理內控建設研究

王瑤

摘 要：在日趨激烈的市場競爭背景下，公立醫院既要保持其公立性屬性，履行公共衛生服務職能，也要積極推動醫院現代化管理制度改革。全面預算管理作為內部控制的重要組成部門，是醫院內控建設的核心。基于COSO框架，從內控五要素——控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監督——出發，簡要分析公立醫院全面預算管理管理的現狀，探究如何加強公立醫院全面預算內控建設。

關鍵詞：公立醫院;全面預算管理;COSO框架;內部控制

中圖分類號：R179.322? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）27-0076-03

引言

當前，我國正值公立醫院綜合改革的關鍵時期，隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，多項公立醫院改革相關政策文件都明確要求需進一步完善公立醫院財務、會計管理制度，強化公立醫院的精細化管理，嚴格預算管理，推行全面預算管理，強化內部控制，完善醫院內部控制體系。這有利于合理控制成本，提升資源利用效益，增強公立醫院公益性，促進公立醫院持續健康發展。但由于我國公立醫院推行全面預算管理和內部控制建設時間較晚，尚未構建一套完善的全面預算管理體系，內部控制體系建設沒有受到應有的重視，內部控制和預算管理在醫院精細化管理中的作用尚未完全發揮。COSO框架是由美國反虛假財務報告委員會（COSO）提出的內部控制框架，COSO框架指出內部控制系統由五要素構成，分別是控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監督，使得整個內控系統涉及組織內所有部門、所有人員及業務活動。因此，從COSO框架視角探究公立醫院全面預算管理新模式，有助于構建更加科學、完善的全面預算管理體系，對發揮預算管理和內部控制在公立醫院精細化管理中的作用，提高醫院運行效率、防范醫院財務風險具有重要意義。

一、基于COSO框架分析公立醫院全面預算管理的現狀

第一，控制環境。醫院高層領導者對全面預算管理的重視程度不足，多數公立醫院缺乏精細化的預算管理機制，沒有完善的以預算管理為主線的內控制度，部分領導未全面落實預算授權審批制度，對預算編制和預算調整把關不嚴。醫院各業務部門不理解預算工作，認為預算管理僅是財務科的事，各部門對預算工作的參與程度低，在全院范圍內缺少良好的預算管理環境。同時，負責預算相關崗位人員內部控制意識薄弱，更多關注自己崗位的具體業務操作，較少涉及內部控制理論，故難以在內部培育出具有本單位特色的內控組織文化。

第二，風險評估。醫院缺乏對預算項目的風險等級評估辦法，對項目風險的類型、風險發生的概率和各類風險產生的后果缺乏系統科學的評估辦法，無法根據風險等級進行差異化的管控。預算目標設置與國家醫改政策、醫院整體發展規劃聯系不緊密，科室預算編制缺乏全面的實地調研和預算論證。醫院整體預算編制主要由財務科牽頭，各業務部門之間缺乏互聯互通，預算項目缺乏可行性論證過程，導致預算編制與實際情況相脫節，可能出現預算目標偏高或偏低的風險，使得醫院資金配置不均，資金使用效率低，與全面預算管理的初衷相悖。

第三，控制活動。預算管理內部控制的相關規章制度不健全，規章制度主要聚焦于預算管理目標及相關原則，缺乏具體的預算管理流程和預算崗位職責。部分內控制度未隨著醫院的發展及環境變化進行同步更新處理。全面預算要求實施費用歸口管理，預算歸口管理部門職責劃分不清晰，導致預算編制出現重報亂報現象，使得預算數據失真。對于預算調整審核管理不謹慎，預算調整論證不充分，導致預算調整和審批隨意風險增加，損害預算的嚴肅性和約束性。由于缺少對預算項目風險的分級劃分，使得相應的內控活動無法有的放矢，造成預算資金浪費和預算控制失衡。對于預算執行結果缺少相關預算績效考核，預算執行情況與人員績效考評相脫節，缺少對預算執行的激勵。

第四，信息與溝通。隨著公立醫院的快速發展，業務類型不斷豐富，出現HIS系統、醫保系統、財務系統以及各類移動支付平臺等多個系統并行運轉，系統之間彼此獨立運行，沒有數據整合管理平臺，內部數據之間未能實現互聯互通。醫院數據信息之間不聯動，醫院管理智能化程度低，出現管理效率低下，資源浪費現象。全面預算管理全流程中缺乏風險分級報告渠道和流程，一旦流程中出現風險點，相關崗位管理人員不知以何種方式通過何種渠道進行及時預警與通報。公立醫院需進一步加快預算管理信息化建設，加強前期調研分析、緊密結合醫院實際業務需求，打破“信息孤島”和“數據煙囪”。促進醫院內部各單位之間的業務、財務、資產等信息的互聯互通，實現預算數據實時共享共用，為全面預算管理提供數據技術支撐。

第五，監督。當前，公立醫院預算資金的使用管理缺乏內部監督和外部第三方監督。部門預算金額使用情況缺少預算考核，預算資金使用情況與部門負責人的績效考核相脫節，不能及時反饋部門預算資金使用質量。針對預算資金管理情況，醫院財務部門、審計部門以及外部獨立第三方較少發揮審計監督作用。

二、基于COSO框架的公立醫院全面預算內控建設

第一，培育預算管理的內部控制環境。財務部作為公立醫院預算管理的牽頭部門，需積極尋求醫院高層領導們對預算管理業務板塊內控建設的重視，同時爭取各類同級業務部門的支持與配合，將更多的資源投入到預算內控建設工作中。部門預算管理工作需同時了解業務和財務等方面的相關知識，有一定的專業性，部門預算管理人員需嚴格按照相關內控規章制度對預算工作編制、調整以及執行工作負責。隨著醫院業務的多樣化和復雜化，預算幾乎覆蓋全部臨床科室和職能部門，預算風險管控難度進一步加大，需要醫院每一名職工積極參與內控管理，嚴格遵守內控相關規章制度。同時，針對預算管理崗位工作人員，建立以預算培訓、技能交流等為內容的定期培訓制度，全院開展內部控制專題知識講座，并建立預算管理人員的定期考核和獎懲制度。