腹腔鏡全胃切除術與近端胃切除術治療近端胃癌的臨床評價

阿不都克依木·加帕爾

（伊犁州友誼醫院普外二科，新疆 伊犁 835000）

胃癌是頻發性惡性腫瘤，在疾病早期并無典型癥狀，隨著臨床診斷技術的優化和居民體檢意識的提升，早期胃癌的診斷效率顯著提升[1]。近端胃癌的病型有賁門胃底癌和胃體上段癌，具有分化度較低和侵襲性較強等特點，早期診斷率較低。臨床多通過手術療法治療該病，目的是徹底切除病灶，清掃淋巴結，以抑制疾病復發[2]。LATG 是該病患者的常用術式，病灶根治率較高，可延長生存期，但該術式會影響消化道結構，降低消化道的營養吸收功能，手術療效一般。基于此，本研究選入80 例近端胃癌患者，用于分析LATG 和PG 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入2018年6月-2020年6月間入院治療的80 例近端胃癌患者。隨機法分組，A 組41 例，男患：女患為23:18；年齡為28 歲至78 歲，均值（52.12±1.74）歲；體質指數為19kg/m2至29kg/m2，均值（22.05±0.98）kg/m2；腫瘤直徑為1.4mm 至3.9cm，均值（3.02±0.48）cm。B 組39 例，男患：女患為25:14；年齡為29 歲至75 歲，均值（52.28±1.50）歲；體質指數為18kg/m2 至28kg/m2，均值（22.12±0.83）kg/m2；腫瘤直徑為1.2mm 至3.8cm，均值（3.10±0.37）cm。數據經假設檢驗并無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

術前兩組患者協助檢查，確定腫瘤大小和位置，評價手術可行性。A 組實行PG 治療，囑患者保持平臥位，行全麻處理后操作者站在患者左側，氣腹針經臍下穿刺，創建氣腹，在臍孔下緣插入套件，在左側腋前線的肋緣處送入腹腔鏡，牽引器械于左/右鎖骨中線的平臍位置送入其中。經腹腔鏡引導確定迷走神經走向和實際位置，期間應保護迷走神經。清掃淋巴結后游離食管下段超5cm。腹腔鏡引導，在賁門橫斷食管位置置入直線切割吻合器，應盡量保留腹段的食管，將切緣組織及時送檢，保證其陰性。切口位置在劍突下約5cm 處，經切口將胃體脫出，切緣陰性后經直線切割閉合器將遠端管狀胃納入腹腔內。二次創建氣腹，對食管的下段右后壁/胃前壁行吻合處理，出血停止后推胃管至吻合口以下，經可吸收線予以間斷縫合處理，關腹。B 組實行LATG 治療，告知患者保持截石位，全麻處理后氣腹創建方法、開孔以及清掃淋巴結方法同A 組。操作者站于患者左側，經結腸中部順沿脾臟方向離斷大網膜，將胃網膜的左動脈和靜脈切斷后調節體位，以暴露胃脾韌帶，將胃短動脈切斷后翻轉大網膜。將胃胰韌帶牽引后暴露腹腔動脈干、胃左動脈和靜脈，將其夾住后切斷，使胰腺拔除至右下方，而后對胰腺和腎前筋膜行分離處理。腹腔鏡引導，清掃淋巴結，期間應保護病灶周邊的胃網膜血管弓。將胃短動脈切斷后將其分離至賁門的左側部位，將胃前后的迷走神經干切斷后暴露食管。與胃根部將胃右動脈切斷后暴露出胃小彎的下段。處理胃網膜的右側動靜脈，經直線切割器對十二指腸行切斷操作，重建消化道后吻合切口，關腹。

1.3 觀察指標

觀察手術耗時、術后首次排氣時間、住院時間、術中出血量和切口長度等圍術期指標。利用視覺模擬量表測評疼痛度，分值為0 至10 分，疼痛度與分數正相關。觀察吻合口瘺、粘連性腸梗阻、吻合口出血、反流性食管炎、腹腔出血和食管反流等并發癥率。隨訪6 個月與1年，統計生存率。

1.4 統計學分析

數據處理經由SPSS21.0 軟件完成，計量數據經t值對比與檢驗，計數數據經x2 值對比與檢驗，假設校驗有意義則P值不足0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較

A 組患者的圍術期指標優于B 組，對比有差異（P＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時間段的疼痛評分比較

術前，A 組患者的疼痛評分為（8.25±0.98）分，B 組為（8.20±0.89）分（t=0.239，P=0.812）；術后1d，A 組患者的疼痛評分為（3.60±0.58）分，B 組為（4.58±0.62）分（t=7.304，P=0.000）；術后3d，A 組患者的疼痛評分為（1.53±0.26）分，B 組為（2.59±0.29）分（t=17.231，P=0.000）；術后9d，A 組患者的疼痛評分為（1.45±0.26）分，B 組為（2.16±0.30）（t=11.328，P=0.000）。

表1 兩組患者的圍術期指標比較[±s ]

表1 兩組患者的圍術期指標比較[±s ]

分組A 組B 組例數41 39 tP--手術耗時（min）350.24±5.36 355.14±5.24 4.132 0.000術后首次排氣時間（d）3.86±0.48 4.98±0.57 9.524 0.000住院時間（d）9.78±0.74 15.28±0.80 31.942 0.000術中出血量（ml）126.75±2.79 250.36±2.98 191.610 0.000切口長度（cm）4.15±0.69 15.24±0.97 59.153 0.000

2.3 兩組患者的并發癥率比較

A 組患者出現1 例粘連性腸梗阻，1 例食管反流，并發癥率為4.88%（2/41）；B 組患者出現1 例吻合口瘺，2 例粘連性腸梗阻，1 例合口出血，1 例反流性食管炎，1 例腹腔出血，2例食管反流，并發癥率為20.51%（8/39）（χ2=4.467，P=0.035）。

2.4 兩組患者的生存率比較

隨訪6 個月，A 組患者的生存率為97.56%（40/41），B 組為82.05%（32/39）（x2=5.342，P=0.021）；隨訪1年，A 組患者的生存率為95.12%（39/41），B 組為76.92%（30/39）（χ2=5.582，P=0.018）。

3 討論

惡性腫瘤具有相對復雜的發病機制，可以根據機體狀態、腫瘤侵犯范圍和腫瘤病理結果等信息進行科學性和計劃性治療，以盡量根治疾病，抑制腫瘤生長，優化生活質量[3-4]。胃癌是相對常見的惡性腫瘤病型，主要療法為手術切除。現階段，腹腔鏡手術是其基礎術式，可以在腹腔鏡引導下觀察病理組織的大小和實際位置，評價腫瘤和周邊組織間關系，進而提升淋巴結清掃效果[5]。手術切除主要為全胃和近端胃切除治療，二者各有優劣。LATG 可以將整個胃部切除，降低淋巴結轉移率，疾病根治率較高[6]。但該術式會影響胃部生理功能，創傷性較大，術后的康復周期較長，影響營養物質的攝取量，可能導致營養不良等情況。PG 是對近端胃進行切除，即切除病灶，保證切緣陰性。該術式可以縮小病灶切除范圍，保留胃部功能[7]。近端胃癌的病灶較小，采取PG 治療可以防止因全胃切除導致嚴重并發癥。PG 手術在切除病灶和清掃淋巴結時可以保留迷走神經，使管狀胃食管吻合于迷走神經的肝支，可以使迷走神經肝支有效調控幽門，保護胃部解剖功能，可抑制胃食管反流[8]。

結果中A 組患者的圍術期指標優于B 組；術后不同時間點的疼痛評分低于B 組，并發癥率低于B 組，隨訪6 個月與1年，生存率高于B 組（P＜0.05）。說明PG 治療可以縮短手術治療與康復周期，盡量降低術中出血風險，使患者盡快排氣。此外，PG 可以抑制術后痛感，抑制并發癥，保證遠期生存率。原因是該術式的切除范圍較小，切口小，誘發并發癥的幾率較低，可減少醫源性疼痛表現。且PG 手術可保證病灶切緣陰性，降低病灶轉移率，因此遠期生存率更高。

綜上，PG 手術對于近端胃癌的治療效果優于LATG，手術有效性和安全效益更高。