球囊靜脈成形術成功治療難治性顱內靜脈竇血栓形成1例報告

劉春梅， 王春美， 吳立山， 周宏偉， 鄧 方， 石明超， 高佩紅， 陳 威

肝素抗凝治療對于CVST的患者是首選治療，全身系統抗凝可以有效預防新鮮血栓的形成。近年來，血管內介入治療也越來越多應用于難治性CVST的患者，血管內治療可以實現血管的快速再通，挽救缺血的腦組織。現報道1例確診為CVST的患者，經肝素抗凝治療后病情惡化，采用球囊靜脈成形術治療右側乙狀竇靜脈血栓。術后患者病情好轉。經過數月隨訪，患者未出現復發。

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis)是一種少見的且并發癥嚴重的腦血管疾病[1]，其臨床表現多樣、缺乏特異性。該病常常發生于青中年人，特別是外源性激素治療、妊娠、產后等原因使血液處于高凝狀態的人群[2]。CVST常因誤診和治療不當，具有較高的致殘率及病死率[3]。影像學診斷對于CVST的早期診斷有著重要的作用。在臨床上，肝素抗凝治療是CVST的首選治療方法。對于病程進展較快，常規抗凝治療在短期內難以達到良好效果的CVST，特別是具有出血傾向的CVST的患者，血管內治療已成為緩解疾病進展的有效手段之一[4]。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因“頭痛、頭暈伴視力模糊20 d，加重3 d”入院。患者近1 y內因陰道出血口服回流藥物(具體不詳)。患者于當地醫院行腰穿測顱壓>300 mmH2O，給予脫水降顱壓、抗凝、營養神經治療后，患者頭痛、頭暈癥狀減輕，但視力模糊癥狀加重。入我院后，頭部MRV顯示右側乙狀竇、橫竇顯示不清(1A)；患者頭頸部靜脈3D FSE黑血序列檢查，提示右側乙狀竇管腔內見高信號填充(見圖1B)。眼底檢查發現雙側視乳頭明顯水腫。實驗室檢查發現D-二聚體升高：401.00 μg/L，提示血液處于高凝狀態。結合以上檢查，考慮CVST，繼續給予脫水降顱壓、抗凝、營養神經治療。治療一段時間以后，患者逐漸失明，行腰穿測顱壓>400 mmH2O，提示患者病情惡化。尿潛血實驗陽性，提示有出血傾向。為改善患者預后，減輕患者癥狀，經過專家組討論，我們對患者進行了球囊靜脈成形術治療其右側乙狀竇血栓，術中DSA顯示，右側靜脈竇發育優勢，右側乙狀竇未見顯示，管腔重度狹窄，并可見側支循環建立(見圖1C)。球囊擴張狹窄的右側乙狀竇后，管腔狹窄改善，患者癥狀明顯改善。頭部MRV圖像上顯示右側乙狀竇再通(見圖2A)，3D FSE黑血序列顯示右側乙狀竇不正常的高信號消失(見圖2B)，DSA顯示右側乙狀竇管腔顯影明顯(見圖2C)。顱壓降為270 mmH20，雙側眼底視乳頭水腫明顯減輕，視力逐漸恢復。經過幾天的肝素抗凝治療后，患者好轉出院，出院后繼續口服抗凝藥物，并定期隨訪。經過幾個月的隨訪，患者的異常癥狀完全消失，各種實驗室檢查及影像學檢查結果趨于正常。

A：頭部MRV上可見右側乙狀竇及部分橫竇顯示不清(紅色圈內)；B：3D FSE黑血序列軸位可見右側乙狀竇管腔內高信號填充(紅色圈內)；C：術中DSA顯示左側頸內靜脈、乙狀竇、橫竇較對側纖細；右側乙狀竇未見顯影，并可見側支循環建立(黃色部分為正常乙狀竇走行)

A：術后頭部MRV上可見右側頸內靜脈、乙狀竇及橫竇顯示清晰(紅色圈內)；B：3D FSE黑血序列顯示右側乙狀竇內高信號消失(紅色圈內)；C：術后DSA顯示右側乙狀竇走行正常，顯示清楚(紅色箭頭)

2 討 論

顱內靜脈竇血栓形成(cerebal venous and sinus thrombosis，CVST)是一種特殊類型的腦血管疾病，是由于腦靜脈竇血管內血栓形成，導致管腔狹窄或堵塞，從而出現腦靜脈血液回流受阻，并伴有腦脊液吸收障礙引起顱內高壓[5]。CVST 臨床上較為少見，多見于青壯年。對于我們的患者，左側頸內靜脈及腦靜脈竇纖細，導致右側靜脈竇血液分流增多，造成血流緩慢。因陰道出血患者間斷口服回流藥物，我們推測回流藥物中含有使血液處于高凝狀態的雌激素。腦MRI合并MRV是診斷CVST的最敏感和最好的方式[6]，可以顯示靜脈竇血流量減低或缺失，如本病例所示。鑒于靜脈解剖的變化及流空現象存在，有時在MRV上不可能完全排除顱內靜脈竇血栓形成。最近3D FSE黑血序列被應用于血管壁的評估，一項研究表明，血栓可以在3D FSE黑血序列中顯示為腔內高信號[7]。目前，抗凝治療是CVST的一線治療方法，全身抗凝治療可有效預防血栓脫落和預防深靜脈血栓形成和栓塞[8]。然而，單獨的抗凝藥物對于大面積和廣泛的血栓作用不佳。對于抗凝治療后患者病情惡化或有出血傾向的顱內靜脈竇血栓形成的患者，機械性血栓切除術、血栓抽吸術或球囊靜脈成形術等血管內治療可以作為抗凝后替代選擇[9]。對于我們的患者我們采用的是球囊靜脈成形術，術后患者病情明顯好轉，阻塞的靜脈竇實現了再通。球囊擴張成功的原因可能是由于球囊把松散的血栓壓平并擴張了血管，使管腔在直徑上恢復正常[10]。與血管內血栓切除術相比，球囊擴張可迅速實現靜脈竇再血管化，減少醫源性出血。與血管內支架相比，球囊靈活柔軟，很容易輸送到像乙狀竇這樣彎曲血管的病變處。由于球囊擴張治療CVST的臨床應用有限，缺乏臨床證據，進一步的研究是必要的。因此，對于已被明確診斷為CVST的患者，當抗凝效果不佳時，可以考慮球囊靜脈成形術治療CVST。