治療后迅速緩解的Marchiafava-Bignami病1例報告

陳 蕾， 沈紅健， 張敏敏， 鄧本強

Marchiafava-Bignami 病(MBD)是一種酒精中毒相關的疾病，可導致嚴重的神經系統癥狀，例如：快速進展的癡呆，癲癇，精神癥狀等[1]。MBD的病理改變主要是中樞神經系統脫髓鞘及壞死，主要累及胼胝體部位。該病最典型的特征是核磁共振影像表現，在急性期，病變部位在T2WI/FLAIR /DWI像上都能表現為高信號[2]。MBD的典型病灶位于胼胝體，除此之外還能累及腦內其他部位如：腦葉，皮質下，腦白質及基底節區[3]。當病灶廣泛累及胼胝體以外的其他部位時，常常提示病情嚴重和預后不良[4]。本文介紹了1例核磁共振提示廣泛病灶的MBD，經過治療以后臨床癥狀迅速改善，影像學病灶也相應緩解。

1 臨床資料

患者男，58歲，因“進行性加重反應遲鈍，言語障礙15 d”于入院。患者因“十二指腸炎癥”禁食4 d后突發反應遲鈍，記憶減退，言語表達及理解障礙，頭痛，行為異常及步態不協調。發病當日查頭部MRI平掃：胼胝體、雙側放射冠區變性及顱內其他區域多發變性。予維生素B1、B12肌肉注射治療14 d，癥狀無改善。既往有高血壓，糖尿病。酗酒史30多年，每日平均飲白酒500 g，經常喝醉，飲食不規律。入院查體：精神行為異常，查體不能合作，無自發言語，不能對指令性語言作出反應。認知功能評分不能配合。顱神經未見異常，四肢肌力5級，行走時步態異常，共濟失調，需協助攙扶行走。實驗室檢查：血常規，生化，凝血，維生素B12，甲狀腺功能檢查，自身免疫全套均正常。腦脊液細胞數，蛋白，免疫指標，24 h鞘內合成率，寡克隆帶均未見異常。血清維生素B1處于正常范圍：49.854 nmol/L。

發病14 d查頭部MRI與發病當天基本相同，T2WI相上顯示典型的胼胝體部位高信號，FLAIR及DWI相上均可見胼胝體及雙側皮質下白質廣泛彌散的高信號(見圖1)。入院后即每天予維生素B1，B12肌肉注射(維生素B1100 mg/d，維生素B12500 mg/d)，癥狀無變化。發病19 d起加用激素，沖擊治療6 d后，步態不穩，言語不能，認知功能障礙的癥狀逐漸緩解，再次復查頭部MRI，大腦半球白質區域及胼胝體區的病灶明顯改善，T2WI及DWI相上高信號區域顯著縮小(見圖2)。

圖1 治療前 T2 胼胝體高信號(A、B)；DWI胼胝體及皮質下白質高信號(C、D)

圖2 治療后T2及DWI像高信號區域明顯減少

出院時患者不需要攙扶能獨立行走，能部分完成指令動作，有自發言語，表達意思能讓人理解，但仍言語不流利。建議患者出院后戒酒，合理營養飲食及康復訓練，繼續予以維生素B1、B12口服治療。

2 討 論

MBD患者常常伴有酒精中毒或營養不良，但是MBD的病理機制尚不明確。近期多項研究提示MBD可能是酒精的神經毒性與維生素B缺乏協同作用的結果[5]。長期大量的酒精攝入會損傷神經細胞的重塑能力，干擾脂質代謝，影響大腦白質中負責結合細胞骨架元素的蛋白表達[6]。在大鼠模型研究中發現，盡管酒精主要經過肝臟代謝，它也能夠通過包括中樞神經系統在內的其他解剖結構代謝。在代謝過程中，酒精改變了中樞神經系統中神經遞質的活性。同時，腦組織代謝活躍，需要大量的維生素B1，維生素B1的缺乏能引起相關的酶活性下降，破壞代謝相關的重要生化反應，抑制了如乙酰膽堿，谷氨酸鹽，氨基丁酸和天氨冬酸等神經遞質的合成，影響腦組織的代謝及能量合成。

MBD的起病形式可以表現為急性，亞急性，也可表現為慢性。臨床表現復雜多樣，包括許多不典型的神經系統癥狀：認知障礙，精神行為異常，昏迷，失語，癲癇及肢體肌張力增高等[7]。雙側大腦半球失聯合狀態是MBD的典型癥狀，但由于患者常常伴有認知障礙，失語及精神行為異常甚至昏迷，查體時難以發現[8]。急性MBD需要同Wenicke腦病相鑒別，MBD和Wenicke腦病的臨床癥狀有時候難以區分，但可以通過MRI來鑒別[2，9]。Wenicke腦病特征性的病灶經常累及中線結構如內側丘腦，下丘腦，乳頭體和導水管周圍灰質。MBD典型的MRI特征是胼胝體部位對稱性的病灶。但病灶可不局限于胼胝體，可累及腦葉，皮質下，白質及基底節區等其他部位。MBD的癥狀及嚴重程度與影像學表現密切相關[10]。

此外，根據神經系統受損的部位，特點不同，慢性MBD也需要同一些慢性酒精中毒相關腦病鑒別。(1)小腦變性：主要以醉漢步態，小腦性言語障礙及眼球震顫為表現。影像學特征為小腦萎縮，以小腦蚓部萎縮為主，嚴重時小腦皮質、蚓部和橄欖體嚴重萎縮，并伴有環池、小腦上池、枕大池等腦池擴大。(2)Korsakof綜合征：癥狀包括記憶缺失、定向缺失、虛構和欣快等，可單獨或合并Wenicke腦病。(3)橋腦中央髓鞘溶解癥：在MRI上表現為橋腦基底部雙側對稱性的長T1長T2異常信號，無占位效應，一般不侵犯中腦和向后侵犯中央纖維束，病灶常累及前額葉，增強掃描無強化[11]。

MBD發病率低，發病機制不明確，這些因素都阻礙了對該病建立有效的治療方案。本文報道的病例，從發病2 d起使用維生素B1肌注治療14 d后，血清維生素B1水平已達到正常水平，但是臨床癥狀并無變化。在加用大劑量激素聯合治療6 d后，臨床癥狀出現了顯著改善。一些臨床病例提示即使患者血清維生素B1水平正常，仍然需要使用維生素B治療來阻止疾病進展[12]。最近一項納入153例MBD的研究認為，維生素B1促進病情恢復的作用是明確的，激素不能單獨改善疾病的結局[1]。但是，也有很多證據支持激素聯合維生素B1治療MBD，在這些病例中，聯合治療后MRI顯示顱內病灶完全消失，臨床癥狀完全緩解。激素的作用在于控制炎癥反應，減輕腦水腫及穩定血腦屏障[13，14]。

總的來說，MBD臨床癥狀不典型，容易被誤診，MRI可在疾病早期幫助明確診斷，盡早治療干預，阻止疾病的發展。對于嚴重的MBD，加用激素治療能夠盡快促進病灶消退及臨床癥狀的恢復，防止不可逆的損傷甚至殘疾。