針刺聯合左甲狀腺素鈉治療結節性甲狀腺腫的療效及對血清TGF-a、IFN-g的影響

肖紅慧,劉思敏

·臨床研究·

針刺聯合左甲狀腺素鈉治療結節性甲狀腺腫的療效及對血清TGF-a、IFN-g的影響

肖紅慧,劉思敏

(湖北省中醫院,武漢 430061)

觀察針刺聯合左甲狀腺素鈉治療結節性甲狀腺腫的臨床療效及對血清TGF-a、IFN-g的影響。將70例結節性甲狀腺腫患者隨機分為對照組和觀察組,每組35例。對照組予口服左甲狀腺素鈉,觀察組予針刺聯合口服左甲狀腺素鈉治療。觀察兩組治療前后最大結節直徑、結節數量、結節動脈血流參數、甲狀腺功能指標及血清轉化生長因子(TGF-a)、干擾素(IFN-g)水平。比較兩組臨床療效。觀察組總有效率高于對照組,兩組差異具有統計學意義(＜0.05)。治療后,兩組最大結節直徑、結節數量均較治療前減少(＜0.05),且觀察組最大結節直徑、結節數量均小于對照組(＜0.05)。對照組治療后收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(RI)與治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05);觀察組治療后PSV、RI值較治療前明顯降低(＜0.05),且低于對照組(＜0.05)。對照組治療后血清促甲狀腺激素(TSH)水平較治療前降低(＜0.05),且與觀察組比較,差異具有統計學意義(＜0.05);觀察組治療后血清TSH水平與治療前比較無明顯變化(＞0.05)。觀察組治療后血清TGF-a水平較治療前降低(＜0.05),血清IFN-g水平較治療前升高(＜0.05),與對照組比較差異具有統計學意義(＜0.05);對照組治療后血清TGF-a、IFN-g水平與治療前比較無明顯變化(＞0.05)。針刺聯合左甲狀腺素鈉治療結節性甲狀腺腫能縮小、消除甲狀腺結節,調節結節動脈血流,穩定甲狀腺功能,改善血清TGF-a、IFN-g水平。

針刺療法;針藥并用;甲狀腺腫,結節性;甲狀腺結節;甲狀腺功能;左甲狀腺素鈉

結節性甲狀腺腫(nodular goiter, NG)是一種臨床常見的良性甲狀腺疾病,其實質是單純性甲狀腺腫發展所形成的多發結節[1]。NG病情進展緩慢,多數患者無明顯自覺癥狀,常通過體檢發現,少數患者頸前有不適感,腫大明顯的可引起呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等壓迫癥狀[2]。由于生活節奏的加快、飲食結構的改變、檢查手段的進步及人們健康意識的增強,NG發病率和檢出率逐年上升[3]。在我國NG發病率高達7%,且隨著年齡增長,NG發病率進一步增高[4]。左甲狀腺素鈉是治療本病的常用藥物,其通過抑制促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)的分泌,減少其對甲狀腺細胞的刺激,以阻止結節形成、縮小結節體積[5]。停藥后易復發,長期使用則容易造成TSH過度抑制,引起亞臨床甲亢,加重患者心血管負擔,增加骨質疏松風險[6]。近年來,針刺在治療良性甲狀腺結節方面取得滿意療效,能縮小良性甲狀腺結節,改善臨床癥狀,且安全性高,無明顯不良反應[7]。針刺治療NG的臨床療效觀察及相關機制研究較稀少。本研究采用針刺聯合左甲狀腺素鈉治療NG患者,觀察其療效及對患者血清轉化生長因子(transforming growth factor, TGF)-a、干擾素(interferon, IFN)-g的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月湖北省中醫院收治的NG患者70例,采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,每組35例。兩組性別、年齡、病程比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]中NG相關診斷標準。①頸前腫大,腫物隨吞咽上下活動,偶有頸部不適或局部壓迫癥狀;②甲狀腺觸診發現單側或雙側甲狀腺腫大,可觸及單個或多個結節,界清,表面光滑,無壓痛,無血管雜音;③甲狀腺彩超檢查提示甲狀腺腺體增大,并有1個及以上結節或囊性腫物,排除惡性腫瘤及壓迫周圍器官可能;④甲狀腺功能指標,如血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)和血清TSH均正常。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中痰凝血瘀證辨證標準。主癥為頸前癭腫,經久未消,部位固定;次癥為胸悶脅痛,頭身困重,喉間有痰,唇甲紫黯;舌質紫黯,苔白膩,脈弦滑。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡20～60歲;③患者自愿加入本研究并簽定知情同意書。

1.4 排除標準

①甲狀腺惡性腫瘤者;②有冠心病、心律失常、骨質疏松者;③妊娠、哺乳期者;④合并有嚴重的心血管、肺、腎等全身性疾病者;⑤近1個月內有參與其他臨床試驗者。

1.5 剔除及脫落標準

①主動要求退出本研究者;②依從性差,未遵醫囑接受治療或擅自使用其他治療手段者;③試驗期間發生嚴重不良事件者;④資料不全會影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組

予左甲狀腺素鈉(優甲樂,德國Merck KGaA公司,批準文號H20140052),口服,每次25mg,每日1次,連續3個月。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上予針刺治療。取結節局部圍刺,配雙側血海、豐隆、太沖及天突。患者取仰臥位,暴露局部皮膚,常規消毒后,取長25 mm針灸針在結節中心直刺,進針深度0.5寸;視結節大小圍刺2～5針,針尖方向朝結節中心,進針深度0.5～0.8寸。取40 mm針灸針直刺天突0.2寸,后針尖朝下,沿胸骨后壁刺入0.5～0.8寸;血海、豐隆、太沖直刺1寸左右。均行小幅度提插捻轉瀉法,得氣后留針30 min。隔日針刺1次,治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 最大結節直徑、結節數量和結節動脈血流參數

治療前后分別對兩組患者進行甲狀腺彩超檢查,記錄最大結節直徑及結節數量;治療前后分別采用脈沖多普勒測定收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指數(resistance index, RI)等結節動脈血流參數。

3.1.2 甲狀腺功能指標和血清TGF-a、IFN-g水平

治療前后分別抽取患者空腹靜脈血10～15 mL,采用全自動生化分析儀檢測血清TSH、FT3、FT4水平,采用酶聯免疫吸附法檢測血清TGF-a、IFN-g水平。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中相關療效評價標準。

基本痊愈:甲狀腺彩超檢查示最大結節直 徑＜0.3 cm,臨床癥狀消失。

顯效:最大結節直徑縮小＞60%,或結節數量減 少＞50%,臨床癥狀明顯好轉。

有效:最大結節直徑縮小＞30%且≤60%,或結節數量＞30%且≤50%,臨床癥狀好轉。

無效:最大結節直徑縮小≤30%,結節數量減 少≤30%。

3.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS20.0統計軟件進行處理分析。計數資料比較采用卡方檢驗;符合正態分布且方差齊的計量資料用均數±標準差表示,比較采用檢驗;不符合正態分布或方差不齊的計量資料比較采用非參數檢驗。以＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為91.4%,高于對照組的68.6%,兩組比較差異有統計學意義(2＝5.71,＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后最大結節直徑、結節數量比較

治療前,兩組最大結節直徑、結節數量比較,差異無統計學意義(＞0.05)。治療后,兩組最大結節直徑、結節數量均較治療前降低(＜0.05),且觀察組均低于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后最大結節直徑、結節數量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后結節動脈血流參數比較

治療前,兩組PSV、RI值比較,差異無統計學意義(＞0.05)。治療后,對照組PSV、RI值與治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05);觀察組PSV、RI值較治療前降低,差異有統計學意義(＜0.05);且觀察組均低于對照組(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后結節動脈血流參數比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后甲狀腺功能指標比較

治療前,兩組血清TSH、FT3、FT4水平比較,差異無統計學意義(＞0.05)。治療后,對照組血清TSH水平較治療前降低(＜0.05),而觀察組血清TSH水平與治療前比較無明顯變化(＞0.05),且兩組組間比較差異具有統計學意義(＜0.05)。治療后,兩組血清FT3、FT4水平與治療前比較差異無統計學意義(＞0.05),且兩組組間比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后甲狀腺功能指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.5 兩組治療前后血清TGF-a和IFN-g水平比較

治療前,兩組血清TGF-a、IFN-g水平比較,差異無統計學意義(＞0.05)。治療后,對照組血清TGF-a、IFN-g水平與治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05);而觀察組血清TGF-a水平較治療前降低(＜0.05),血清IFN-g水平較治療前升高(＜0.05),且兩組組間比較差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清TGF-a和IFN-g水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

結節性甲狀腺腫(NG)的發生與缺碘、高碘攝入、致甲狀腺腫物質、放射性接觸史、自身免疫、遺傳、精神心理等因素相關[10]。在這些因素的綜合作用下,甲狀腺激素分泌不足,通過負反饋調節機制,使垂體分泌的TSH增多,造成濾泡不斷增生、復舊,形成甲狀腺腫,若濾泡結構、大小、功能狀態等不一致,則自主性功能區域出現,結節產生最終導致NG[11]。

TGF-a是參與細胞生長、轉化的一類細胞因子,通過與細胞膜上的表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)結合,以自分泌、旁分泌、內分泌方式作用于靶細胞,促進細胞增殖、分化,在創傷愈合、組織修復和腫瘤發生等生理和病理過程中發揮特有作用[12]。曾明星[13]測定NG模型大鼠的血清TGF-a水平,結果發現,NG模型大鼠血清TGF-a水平高于空白對照組,經治療后血清TGF-a水平下降明顯。朱珠[14]研究發現,TGF-a在結節性增生甲狀旁腺組織中的陽性表達率明顯高于正常甲狀旁腺組織、彌漫性增生甲狀旁腺組織,且隨著甲狀旁腺細胞增生程度的增加,TGF-a的表達水平也明顯增加。這說明,TGF-a的高表達可刺激甲狀腺疾患的形成與生長,降低血清TGF-a水平可抑制本病的發展。

IFN-g是體內重要的免疫調節因子,由活化的T淋巴細胞和自然殺傷細胞產生。IFN-g可通過上調細胞表面多種凋亡因子的表達,發揮干擾細胞周期、抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡等作用[15]。張曉序等[16]深入探討了橋本甲狀腺炎甲狀腺組織IFN-g對Fas表達的影響,結果發現,橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中許多濾泡細胞發生凋亡,且存在Fas高表達。可見,IFN-g可通過上調甲狀腺細胞表面Fas表達,啟動Fas凋亡途徑,導致甲狀腺濾泡細胞的凋亡。李新夢[17]以貝牡莪消丸治療NG患者,結果發現患者甲狀腺結節明顯縮小,且血清IFN-g水平明顯升高。這提示,提升血清IFN-g水平,可誘導濾泡細胞凋亡,縮小結節體積、減少結節數量。

NG歸屬中醫學“癭病”“癭瘤”范疇。中醫學認為,本病與飲食及水土失宜、情志內傷、體質等因素密切相關,多因氣血不暢,痰血凝結于頸部所致,氣滯、痰凝、血瘀是本病的基本病機[18]。本病早期以氣機阻滯為主,氣機不通則痰聚,氣滯痰凝壅結頸前,久病入絡,血脈瘀阻,故中后期以痰凝血瘀多見[19],治療應以活血祛瘀、化痰散結為主。

針刺療法行氣活血、化瘀通絡、消腫散結功效顯著,是治療良性結節的常用手段[20-22],故本研究采用局部圍刺配以天突、血海、豐隆、太沖的針刺方法治療。圍刺法是由“揚刺法”發展而來,局部刺激量大,有效促進局部氣血運行,以達到消腫散結、活血祛瘀作用,治療局部良性結節、腫塊療效顯著[23-25]。天突位于頸項部,發揮近治作用,疏泄局部氣血,且天突為任脈、陰維脈交會穴,故針刺天突穴可利咽止嘔、行氣化痰、消腫散結[26-27];血海為脾經穴位,善治各種血癥,有調血化瘀、健脾化濕功效;豐隆為胃經絡穴,是治痰要穴,可通經散結、化痰理氣;太沖為肝經輸穴、原穴,可疏肝理氣,且肝經“循喉嚨之后”,針刺太沖又可通調頸部氣血。以上諸穴合用,共奏祛瘀通絡、化痰理氣、散結消癭之功。

本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組;兩組治療后最大結節直徑、結節數量均降低,且觀察組治療后最大結節直徑、結節數量均小于對照組;觀察組治療后PSV、RI值降低,且低于對照組。這表明針刺聯合左甲狀腺素鈉治療NG療效確切,能縮小、消除甲狀腺結節,調節結節動脈血流。對照組治療后血清TSH水平降低;但觀察組血清TSH水平無明顯變化。這說明加用針刺可有效控制使用左甲狀腺素鈉引起的TSH過度降低,可穩定患者甲狀腺功能。對照組治療后血清TGF-a、IFN-g水平無明顯變化;但觀察組血清TGF-a水平降低、IFN-g水平升高。這提示針刺聯合左甲狀腺素鈉可改善患者血清TGF-a、IFN-g水平,針刺聯合左甲狀腺素鈉治療NG的作用機制可能與此相關。

綜上,針刺聯合左甲狀腺素鈉治療結節性甲狀腺腫療效確切,能縮小、消除甲狀腺結節,調節結節動脈血流,穩定甲狀腺功能,改善血清TGF-a、IFN-g水平。

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Therapeutic Efficacy of Acupuncture Combined with Levothyroxine Sodium for Nodular Goiter and Its Effects on Serum TGF-aand IFN-g

-,-.

,430061,

To observe the therapeutic efficacy of acupuncture plus Levothyroxine sodium in treating nodular goiter and its effects on serum transforming growth factor (TGF)-aand interferon (IFN)-g.Seventy patients with nodular goiter were randomly divided into a control group and an observation group, with 35 cases in each group. The control group was given oral administration of Levothyroxine sodium and the observation group was treated with acupuncture plus oral administration of Levothyroxine sodium. The maximum nodule diameter, number of nodules, intranodal arterial blood flow parameters, thyroid function indexes, and serum levels of TGF-aand IFN-gwere observed before and after treatment in the two groups. Clinical efficacy was also compared.The total effective rate was higher in the observation group than in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). After treatment, the maximum nodule diameter and number of nodules decreased in both groups (＜0.05), and were smaller in the observation group than in the control group (＜0.05). The peak systolic velocity (PSV) and resistance index (RI) didn’t show significant changes after intervention in the control group (＞0.05). The PSV and RI declined significantly after treatment in the observation group (＜0.05), and were lower than in the control group (＜0.05). The serum level of thyroid stimulating hormone (TSH) dropped after treatment in the control group (＜0.05), and was significantly different from that in the observation group (＜0.05); the serum level of TSH didn’t show significant change in the observation group after treatment (＞0.05). After treatment, the level of serum TGF-adeclined (＜0.05) and the level of serum IFN-gincreased (＜0.05) in the observation group, and were significantly different from those in the control group (＜0.05); there were no significant changes in the levels of TGF-aand IFN-gin the control group after treatment (＞0.05).Acupuncture plus Levothyroxine sodium can reduce or even eliminate thyroid nodules, regulate the intranodal arterial blood flow, stabilize thyroid function and improve the levels of serum TGF-aand IFN-gin treating nodular goiter.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Goiter, Nodular; Thyroid nodule; Thyroid function; Levothyroixine sodium

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2021.10.1191

1005-0957(2021)10-1191-06

肖紅慧(1985—),女,主治醫師,碩士,Email:xiaoba251409@126.com

2020-12-09